FLH er anerkendt som en ikke-neoplastisk proliferativ lymfoid læsion og viser meget usædvanlige træk. Den omtales også som pseudolymphoma og nodulært lymfoidt væv. FLH involverer forskellige organer såsom hud, orbit, nasopharynx, larynx, skjoldbruskkirtel, lunger, mave-tarmkanalen, brysterne, milt, pancreas og lever . Endvidere har forekomststederne for FLH i mund- og kæberegionerne omfattet ganen, tungen, spytkirtlen og kindregionen . Adkins har første gang rapporteret om de klinisk-patologiske træk ved lymfoid hyperplasi i mundslimhinden i 1973 . Det blev bl.a. rapporteret, at den hårde gane var det mest almindeligt berørte sted. Så vidt vi ved, er der imidlertid kun rapporteret om 21 tilfælde af berørte ganer . I en tidligere rapport om 21 sagsserier forekom FLH hyppigere hos ældre kvinder med en gennemsnitsalder på 62 år (spændvidde 38-79 år) . Den gennemsnitlige størrelse af deres masselæsioner var 2,5 cm (interval 1-5 cm) . Denne tilstand viser sig normalt som en unilateral, smertefri, langsomt voksende og ikke-ulcereret masse. Disse træk med hensyn til alder, køn, størrelse og asymptomatiske fund i det foreliggende tilfælde ligner næsten de kliniske karakteristika i disse tidligere rapporterede sagsserier. Det foreliggende tilfælde kan betragtes som yderst unikt, fordi det stammer fra den bageste del af overkæben. Ud over det foreliggende tilfælde er der dokumenteret et andet tilfælde, der forekommer i maxillærområdet . De klinisk-patologiske karakteristika for 27 tilfælde af FLH, der opstår i mundhulen sammen med vores tilfælde, blev opsummeret i tabel 1 . I tilfælde 26 var læsionens størrelse ikke specificeret, men på grund af den omkringliggende knogledestruktion blev det spekuleret, at størrelsen var større end i det foreliggende tilfælde. I det foreliggende tilfælde var der ingen invasion til kæbeknoglen, og da grænsen var klar, var det muligt at foretage en fuldstændig resektion. Begge immunhistokemiske profiler var ens. Selv om der var forskel i de kliniske fund, var begge stærkt positive for Ki67.

Den specifikke ætiologi og patogenese af FLH er ikke blevet fuldt ud afklaret til dato. Det er blevet beskrevet, at denne tilstand kan repræsentere en primær reaktiv lymfoid proliferation induceret af en ukendt antigenisk stimulering eller kronisk irritation, f.eks. fra en delprotese . En kilde til vedvarende kronisk irritation fra en aftagelig tandprotese var imidlertid ikke til stede hos et stort antal patienter . Der blev ikke observeret en sammenhæng med Sjögrens syndrom, og der er ikke dokumenteret en sammenhæng med HIV-infektion eller andre smitsomme sygdomme. På den anden side kan Epstein-Barr-virus være forbundet med en usædvanlig form for aggressiv og persisterende FLH, der indeholder klonale rearrangementer af DNA .

Med hensyn til de kliniske differentialdiagnoser af massen i det foreliggende tilfælde blev spytkirteltumorer, kanalassocieret lymfoidt væv, mesenkymale tumorer, metastaserende tumorer og kindabscesser i første omgang overvejet. Når de forekommer i ganen, kan nogle lymfoide læsioner, herunder maligne lymfomer, let overvejes ved differentialdiagnoserne. Det anses, at den største betydning af FLH er deres lighed med orale lymfomer . Desuden er 25 % af non-Hodgkin-lymfomer extranodale, og 3-4 % af alle tilfælde er lokaliseret i hoved og hals .

I betragtning af alle de ovennævnte aspekter er den endelige diagnose af FLH endelig baseret på patologisk undersøgelse. Histologisk består FLH normalt af multiple velcirkulerede lymfoide follikler med en klar afgrænsning af germinalcentret og kappezonen. Størstedelen af de lymfoide follikler har germinalcentre, og nogle af disse germinalcentre er hyperplastiske. De germinale centre består af en blanding af små og store lymfoide celler, med både spaltede og uspaltede celler. Tingible body macrophages er også spredt i de germinale centre. Mantelzonen indeholder små modne B-lymfocytter og plasmacytiske lymfocytter. Der er et varierende antal B-lymfocytter, T-lymfocytter og immunoblaster i det parafollikulære område. Jham et al. har dog antydet, at de histologiske træk ikke altid var karakteristiske . Af deres rapport fremgår det, at der blev observeret en vag nodulær proliferation med utydelige germinalcentre. Dette mønster var stærkt suggestivt for follikulært lymfom eller lymfom i det mucosa-associerede lymfoide væv (MALT). Kolokotronis et al. beskrev også, at der var nogle tilfælde, hvor differentialdiagnosen af lymfom kunne være meget vanskelig . Ikke kun utydelige germinalcentre, men også dårligt definerede mantler og mangel på tingible body macrophages var tydelige. Når sådanne tilfælde forekommer, er det nødvendigt med yderligere laboratorieundersøgelser for at antage en diagnostisk proces for lymfom.

Den histologiske diagnose af FLH bør understøttes af en immunhistokemisk analyse. Med hensyn til de immunohistokemiske fund af FLH viser lymfoide follikler positivitet for CD20, CD21, CD10, CD79a og Bcl6. Immunfarvning for Bcl2-protein viste positivitet i kappezonen, men negativitet i det germinale center . De parafollikulære områder viste normalt positivitet for CD3, CD5, CD15 og CD30. I lymfomer blev det rapporteret, at de fleste neoplastiske celler var positive for Bcl2 i det follikulære center . En anden rapport, der beskriver 15 tilfælde af extranodalt follikulært lymfom, viste, at de neoplastiske celler i follikelcentret viste coekspression af CD20 sammen med CD10 (13/15 tilfælde) og/eller Bcl6 (15/15 tilfælde) . Bcl2-protein blev påvist i 9 ud af de 15 tilfælde . Det er også blevet påvist, at Bcl2-onkogenet almindeligvis aktiveres af kromosomale translokationer, og at B-celler undergår neoplastisk transformation. Dette trin påvirker tumorigenesen af B-cellemalignitet . Derfor kan immunfarvning for Bcl2-protein være en nyttig markør i forbindelse med differentialdiagnosen mellem FLH og lymfom. Det er imidlertid blevet dokumenteret, at 10-15 % af de follikulære lymfomer var negative for Bcl2 . Mens der også blev observeret CD10-positive celler i follikelcentret af lymfom samt Bcl2 . CD10 er en 100-kd celleoverflademetalloproteinase, som synes at være involveret i aktivering og deaktivering af peptider gennem proteolytisk spaltning . CD10 udtrykkes på overfladen af germinalcenterceller og lymfomer, der stammer fra disse celler . Det er blevet foreslået, at intensiteten af CD10-ekspression kan være et nyttigt middel til at skelne mellem follikulært lymfom og reaktiv follikulær hyperplasi . Der blev imidlertid observeret et tydeligt udtryk af CD10 i germinalcentre i dette tilfælde, så det anses for vanskeligt at differentiere alene på baggrund af intensiteten af ekspressionen. Især kan det være vigtigt at skelne fra CD10-ekspression af interfollikulære neoplastiske celler undtagen germinale centre. For at nå frem til en endelig diagnose er det nødvendigt at skelne mellem FLH og neoplastisk lymfoid proliferation med nodulært mønster. Derfor er det vigtigt, at man ud over de morfologiske træk også vurderer immunfænotyperne ved immunhistokemi.

Den almindelige behandling af FLH er kirurgisk excision af læsionerne. Stråleterapi er også blevet anvendt som behandling i et enkelt tilfælde . I det foreliggende tilfælde var forekomsten fra et meget sjældent sted, og derfor blev der indledningsvis foretaget biopsi, hvorefter der blev stillet en endelig diagnose af FLH. Derefter blev læsionen fuldstændig udskåret. Et lille antal patienter har udviklet recidiv efter lokal excision, men de har ikke vist tegn på malignisering efter langtidsopfølgning . Selv om en langvarig opfølgning ikke har vist tegn på en malign proces, er der rapporteret om malign omdannelse af FLH til lymfom i huden og leveren . Selv om der ikke er rapporteret om nogen malign transformation, blev et tilfælde med flere steder i mundhulen fundet at repræsentere MALT-type lymfom .

Sammenfattende kan der stilles en endelig diagnose af FLH ved omhyggelig patologisk undersøgelse. Ikke desto mindre er der flere tilfælde, som kan forveksles med diagnosen lymfom med hensyn til histopatologiske træk. I sådanne tilfælde kan det være nødvendigt med yderligere laboratorieundersøgelser og molekylær analyse for at stille en præcis diagnose. Især immunohistokemi bør betragtes som en vigtig del for at opnå en endelig diagnose. Selv om FLH normalt har en god prognose ved langtidsopfølgning, skal det bemærkes, at muligheden for malign transformation eksisterer en smule.