La hiperplasia linfoide folicular se reconoce como una lesión linfoide proliferativa no neoplásica y muestra características muy poco comunes. También se conoce como pseudolinfoma y tejido linfoide nodular. El FLH afecta a varios órganos como la piel, la órbita, la nasofaringe, la laringe, el tiroides, los pulmones, el tracto gastrointestinal, las mamas, el bazo, el páncreas y el hígado. Además, los lugares de aparición del FLH en las regiones oral y maxilofacial han incluido el paladar, la lengua, la glándula salival y la región de las mejillas . Adkins informó inicialmente de las características clinicopatológicas de la hiperplasia linfoide en la mucosa oral en 1973. En particular, informó de que el paladar duro era el lugar más comúnmente afectado. Sin embargo, hasta donde sabemos, sólo se han descrito 21 casos de paladares afectados. En un informe anterior de 21 series de casos, el FLH se produjo con mayor frecuencia en mujeres de edad avanzada, con una media de edad de 62 años (rango de 38 a 79 años). El tamaño medio de sus lesiones masivas era de 2,5 cm (rango 1-5 cm) . Esta enfermedad suele presentarse como una masa unilateral, indolora, de crecimiento lento y no ulcerada. Estas características de edad, género, tamaño y hallazgos asintomáticos en el presente caso son casi similares a las características clínicas de estas series de casos reportadas previamente. El presente caso puede considerarse extremadamente único porque surge de la zona maxilar posterior. Además del presente caso, se ha documentado otro caso que se produce en el sitio maxilar. Las características clinicopatológicas de 27 casos de HLF surgidos en la cavidad oral, junto con nuestro caso, se resumen en la Tabla 1. En el caso 26, no se especificó el tamaño de la lesión, pero se especuló, por la destrucción ósea circundante, que el tamaño era mayor que en el presente caso. En el presente caso, no hubo invasión al hueso maxilar y, dado que el límite era claro, fue posible la resección completa. Ambos perfiles inmunohistoquímicos fueron similares. Aunque había una diferencia en los hallazgos clínicos, ambos mostraban una fuerte positividad para Ki67.
La etiología y la patogénesis específicas del FLH no han sido totalmente aclaradas hasta la fecha. Se ha descrito que esta afección podría representar una proliferación linfoide reactiva primaria inducida por alguna estimulación antigénica desconocida o una irritación crónica, por ejemplo, de una dentadura parcial . Sin embargo, una fuente de irritación crónica persistente procedente de una prótesis dental extraíble no estaba presente en un gran número de pacientes . No se observó una asociación con el síndrome de Sjögren, y no se ha documentado una asociación con la infección por VIH o cualquier otra enfermedad infecciosa. Por otra parte, el virus de Epstein-Barr puede estar asociado con una forma inusual de FLH agresiva y persistente que contiene reordenamientos clonales de ADN.
En cuanto a los diagnósticos diferenciales clínicos de la masa en el presente caso, se consideraron inicialmente los tumores de las glándulas salivales, el tejido linfoide asociado a los conductos, los tumores mesenquimales, los tumores metastásicos y los abscesos de las mejillas. Cuando se producen en el paladar, algunas lesiones linfoides, incluido el linfoma maligno, pueden considerarse fácilmente al hacer los diagnósticos diferenciales. Se considera que la mayor importancia de los FLH es su similitud con los linfomas orales . Además, el 25% de los linfomas no Hodgkin son extraganglionares, y el 3-4% de todos los casos se localizan en la cabeza y el cuello.
Considerando todos los aspectos mencionados, el diagnóstico definitivo del FLH se basa finalmente en el examen patológico. Desde el punto de vista histológico, el FLH suele consistir en múltiples folículos linfoides bien circunscritos con una clara demarcación del centro germinal y la zona del manto. La mayoría de los folículos linfoides tienen centros germinales, y algunos de estos centros germinales son hiperplásicos. Los centros germinales están formados por una mezcla de células linfoides pequeñas y grandes, con células escindidas y no escindidas. Los macrófagos del cuerpo tingible también están dispersos en los centros germinales. La zona del manto contiene pequeños linfocitos B maduros y linfocitos plasmáticos. Hay un número variable de linfocitos B, linfocitos T e inmunoblastos en la zona parafolicular. Sin embargo, Jham et al. han sugerido que los rasgos histológicos no son siempre característicos. Según su informe, se observó una vaga proliferación nodular con centros germinales indistintos. Este patrón era altamente sugestivo de linfoma folicular o linfoma del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT). Kolokotronis et al. también describieron que había algunos casos en los que el diagnóstico diferencial del linfoma podía ser muy difícil. No sólo eran evidentes los centros germinales indistintos, sino también los mantos mal definidos y la falta de macrófagos corporales tingibles. Cuando se encuentran estos casos, se requiere un examen de laboratorio adicional para asumir un proceso de diagnóstico de linfoma.
El diagnóstico histológico de FLH debe ser apoyado por un análisis inmunohistoquímico. En cuanto a los hallazgos inmunohistoquímicos del FLH, los folículos linfoides muestran positividad para CD20, CD21, CD10, CD79a y Bcl6. La inmunotinción para la proteína Bcl2 mostró positividad en la zona del manto pero negatividad en el centro germinal . Las zonas parafoliculares suelen mostrar positividad para CD3, CD5, CD15 y CD30. En el linfoma, la mayoría de las células neoplásicas eran positivas para Bcl2 en el centro folicular. Otro informe que describía 15 casos de linfoma folicular extraganglionar indicaba que las células neoplásicas del centro folicular mostraban coexpresión de CD20 con CD10 (13/15 casos) y/o Bcl6 (15/15 casos) . La proteína Bcl2 se detectó en 9 de los 15 casos . También se ha demostrado que el oncogén Bcl2 se activa comúnmente por translocaciones cromosómicas y que las células B sufren una transformación neoplásica. Este paso afecta a la tumorigénesis de la malignidad de las células B . Por lo tanto, la inmunotinción para la proteína Bcl2 podría ser un marcador útil en el diagnóstico diferencial entre FLH y linfoma. Sin embargo, se ha documentado que el 10-15% de los linfomas foliculares eran negativos para Bcl2 . En cambio, en el centro folicular del linfoma también se observaron células positivas para CD10, así como para Bcl2 . CD10 es una metaloproteinasa de superficie celular de 100 kd que parece estar implicada en la activación y desactivación de péptidos a través de la escisión proteolítica . La CD10 se expresa en la superficie de las células del centro germinal y de los linfomas derivados de estas células . Se ha sugerido que la intensidad de la expresión de CD10 puede ser un marcador útil para diferenciar entre linfoma folicular e hiperplasia folicular reactiva . Sin embargo, en este caso se observó una clara expresión de CD10 en los centros germinales, por lo que se considera difícil diferenciar sólo la intensidad de la expresión. En particular, puede ser importante distinguir de la expresión de CD10 las células neoplásicas interfoliculares, excepto el centro germinal. Para llegar al diagnóstico definitivo, es necesario diferenciar entre FLH y proliferación neoplásica linfoide con patrón nodular. Por lo tanto, además de las características morfológicas, es importante evaluar los inmunofenotipos mediante inmunohistoquímica.
El tratamiento común del FLH es la escisión quirúrgica de las lesiones. También se ha aplicado la radioterapia como tratamiento en un único caso . En el presente caso, la aparición fue de un sitio muy raro, por lo que se realizó inicialmente una biopsia y luego se estableció un diagnóstico definitivo de FLH. Posteriormente, la lesión se extirpó por completo. Un pequeño número de pacientes han desarrollado recidivas después de la escisión local, pero no han mostrado ninguna evidencia de malignización tras un seguimiento a largo plazo. Aunque un seguimiento prolongado no ha mostrado ninguna evidencia de un proceso maligno, se ha informado de la transformación maligna del FLH en linfoma en la piel y el hígado . Aunque no se ha informado de ninguna transformación maligna, se encontró un caso multisituado en la cavidad oral que representaba un linfoma de tipo MALT.
En conclusión, el diagnóstico definitivo del FLH puede hacerse mediante un examen patológico cuidadoso. No obstante, hay varios casos que pueden confundirse con el diagnóstico de linfoma en cuanto a las características histopatológicas. En estos casos, pueden ser necesarios exámenes de laboratorio adicionales y análisis moleculares para realizar un diagnóstico preciso. En particular, la inmunohistoquímica debe considerarse como una parte importante para obtener el diagnóstico definitivo. Aunque el FLH suele tener un buen pronóstico mediante un seguimiento a largo plazo, cabe destacar que existe la posibilidad de una ligera transformación maligna.