FLH jest uznawana za nienowotworową, proliferacyjną zmianę limfoidalną o bardzo rzadkich cechach. Określana jest również jako pseudolymphoma i nodular lymphoid tissue. FLH dotyczy różnych narządów, takich jak skóra, oczodół, nosogardło, krtań, tarczyca, płuca, przewód pokarmowy, piersi, śledziona, trzustka i wątroba. Ponadto, miejsca występowania FLH w okolicy jamy ustnej i szczęki obejmowały podniebienie, język, śliniankę i okolice policzków. Adkins po raz pierwszy opisał kliniczno-patologiczne cechy hiperplazji limfoidalnej w błonie śluzowej jamy ustnej w 1973 roku . W szczególności podał, że podniebienie twarde jest najczęściej dotkniętym tym schorzeniem miejscem. Jednakże, zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, opisano tylko 21 przypadków dotkniętych podniebieniem. W poprzednim raporcie obejmującym 21 serii przypadków, FLH występował częściej u starszych kobiet w średnim wieku 62 lat (zakres 38-79 lat). Średnia wielkość zmian masowych wynosiła 2,5 cm (zakres 1-5 cm). Schorzenie to zwykle objawia się jako jednostronna, niebolesna, wolno rosnąca i nieowrzodzona masa. Cechy wieku, płci, wielkości i bezobjawowości w omawianym przypadku są prawie podobne do charakterystyki klinicznej opisanych wcześniej serii przypadków. Prezentowany przypadek można uznać za wyjątkowo wyjątkowy, ponieważ powstał w tylnej części szczęki. Poza opisywanym przypadkiem udokumentowano jeszcze jeden przypadek występujący w szczęce. Charakterystyka kliniczno-patologiczna 27 przypadków FLH powstałych w jamie ustnej oraz naszego przypadku została podsumowana w tabeli 1. W przypadku 26 nie określono wielkości zmiany, ale na podstawie destrukcji otaczającej kości przypuszczano, że była ona większa niż w omawianym przypadku. W omawianym przypadku nie doszło do inwazji na kość szczękową, a ponieważ granica była wyraźna, możliwa była całkowita resekcja. Oba profile immunohistochemiczne były podobne. Pomimo różnicy w wynikach klinicznych, oba wykazywały silny pozytywny wynik dla Ki67.

Tabela 1 Charakterystyka kliniczno-patologiczna 27 przypadków FLH występującego w jamie ustnej

Szczególna etiologia i patogeneza FLH nie zostały do tej pory w pełni wyjaśnione. Opisywano, że stan ten może stanowić pierwotną reaktywną proliferację limfoidalną wywołaną nieznaną stymulacją antygenową lub przewlekłym podrażnieniem, na przykład przez częściową protezę zębową. Jednak u dużej liczby pacjentów nie stwierdzono źródła trwałego przewlekłego podrażnienia pochodzącego z ruchomej protezy. Nie zaobserwowano związku z zespołem Sjögrena, nie udokumentowano związku z zakażeniem HIV ani żadnymi innymi chorobami zakaźnymi. Z drugiej strony, wirus Epsteina-Barr może być związany z nietypową postacią agresywnego i przetrwałego FLH, który zawiera klonalne rearanżacje DNA .

W odniesieniu do klinicznych rozpoznań różnicowych masy w tym przypadku, początkowo rozważano guzy gruczołów ślinowych, tkankę limfatyczną związaną z przewodami, guzy mezenchymalne, guzy przerzutowe i ropnie policzka. W przypadku występowania w obrębie podniebienia, w diagnostyce różnicowej łatwo można uwzględnić niektóre zmiany limfoidalne, w tym chłoniaka złośliwego. Uważa się, że największe znaczenie dla FLH ma ich podobieństwo do chłoniaków jamy ustnej. Ponadto 25% chłoniaków nieziarniczych to chłoniaki pozawęzłowe, a 3-4% wszystkich przypadków jest zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi

Biorąc pod uwagę wszystkie wyżej wymienione aspekty, ostateczne rozpoznanie FLH opiera się na badaniu patologicznym. Histologicznie FLH składa się zwykle z wielu dobrze obrzeżonych pęcherzyków limfoidalnych z wyraźnym odgraniczeniem centrum germinalnego i strefy płaszcza. Większość pęcherzyków limfoidalnych ma centra zarodkowe, a niektóre z tych centrów są hiperplastyczne. Centra zarodkowe składają się z mieszaniny małych i dużych komórek limfoidalnych, zarówno z komórek rozszczepionych, jak i nie rozszczepionych. W centrach zarodkowych rozproszone są również makrofagi ciałka żółtego. Strefa płaszcza zawiera małe dojrzałe limfocyty B i limfocyty plazmocytowe. W obszarze parafolikularnym znajduje się zmienna liczba limfocytów B, limfocytów T i immunoblastów. Jham i wsp. sugerują jednak, że cechy histologiczne nie zawsze były charakterystyczne. Z ich doniesienia wynika, że obserwowano niejasną guzkową proliferację z niewyraźnymi centrami germinalnymi. Wzorzec ten był wysoce sugestywny dla chłoniaka pęcherzykowego lub chłoniaka tkanki limfoidalnej związanej z błoną śluzową (mucosa-associated lymphoid tissue – MALT). Kolokotronis i wsp. opisali również, że istnieją przypadki, w których diagnostyka różnicowa chłoniaka może być bardzo trudna. Widoczne były nie tylko niewyraźne centra germinalne, ale także źle zdefiniowane płaszcze i brak makrofagów w ciałach palczastych. W takich przypadkach konieczne jest wykonanie dalszych badań laboratoryjnych w celu ustalenia rozpoznania chłoniaka.

Rozpoznanie histologiczne FLH powinno być poparte analizą immunohistochemiczną. Jeśli chodzi o wyniki badań immunohistochemicznych w FLH, pęcherzyki limfoidalne wykazują pozytywność dla CD20, CD21, CD10, CD79a i Bcl6. Immunostaining dla białka Bcl2 wykazał pozytywność w strefie płaszcza, ale negatywność w centrum germinalnym. Obszary parafolikularne zwykle wykazywały pozytywność dla CD3, CD5, CD15 i CD30. W chłoniakach, większość komórek nowotworowych była pozytywna dla Bcl2 w centrum pęcherzykowym. Inne doniesienie opisujące 15 przypadków pozawęzłowego chłoniaka pęcherzykowego wskazuje, że nowotworowe komórki centrum pęcherzykowego wykazywały koekspresję CD20 z CD10 (13/15 przypadków) i/lub Bcl6 (15/15 przypadków). Białko Bcl2 wykryto w 9 z 15 przypadków. Wykazano również, że onkogen Bcl2 jest powszechnie aktywowany przez translokacje chromosomalne i że komórki B ulegają transformacji nowotworowej. Ten etap wpływa na nowotworzenie złośliwych komórek B. W związku z tym barwienie immunologiczne na białko Bcl2 może być użytecznym markerem w diagnostyce różnicowej pomiędzy FLH a chłoniakiem. Udokumentowano jednak, że 10-15% chłoniaków pęcherzykowych było negatywnych dla Bcl2. Natomiast w centrum pęcherzykowym chłoniaka obserwowano również komórki CD10-dodatnie, podobnie jak Bcl2 . CD10 jest 100-kd metaloproteinazą powierzchni komórki, która wydaje się być zaangażowana w aktywację i dezaktywację peptydów poprzez proteolityczne rozszczepienie. CD10 ulega ekspresji na powierzchni komórek ośrodków zarodkowych i chłoniaków wywodzących się z tych komórek. Sugeruje się, że intensywność ekspresji CD10 może być użytecznym czynnikiem różnicującym między chłoniakiem pęcherzykowym a reaktywną hiperplazją pęcherzykową. Jednak w tym przypadku wyraźna ekspresja CD10 była obserwowana w centrach germinalnych, więc uważa się, że trudno jest różnicować tylko na podstawie intensywności ekspresji. W szczególności istotne może być odróżnienie od CD10 ekspresji komórek nowotworowych międzypęcherzykowych poza ośrodkami germinalnymi. W celu postawienia ostatecznej diagnozy konieczne jest różnicowanie pomiędzy FLH a nowotworową proliferacją limfoidalną o wzorze guzkowym. Dlatego oprócz cech morfologicznych ważna jest ocena immunofenotypów metodą immunohistochemiczną.

Powszechnym sposobem leczenia FLH jest chirurgiczne wycięcie zmian. W pojedynczych przypadkach stosowano również radioterapię. W opisywanym przypadku zmiana pochodziła z bardzo rzadkiego miejsca, dlatego początkowo wykonano biopsję, a następnie ustalono ostateczne rozpoznanie FLH. Następnie zmiana została wycięta w całości. U niewielkiej liczby pacjentów wystąpiły nawroty po miejscowym wycięciu, ale nie wykazały one żadnych dowodów złośliwości po długotrwałej obserwacji. Mimo że długotrwała obserwacja nie wykazała żadnych dowodów na złośliwość procesu, donoszono o złośliwej transformacji FLH w chłoniaka skóry i wątroby. Chociaż nie zgłoszono transformacji złośliwej, jeden wielomiejscowy przypadek w obrębie jamy ustnej uznano za chłoniaka typu MALT .

Podsumowując, ostateczne rozpoznanie FLH można postawić na podstawie dokładnego badania patologicznego. Niemniej jednak, istnieje kilka przypadków, które mogą być mylone z rozpoznaniem chłoniaka pod względem cech histopatologicznych. W takich przypadkach do postawienia dokładnej diagnozy mogą być potrzebne dodatkowe badania laboratoryjne i analiza molekularna. Szczególnie immunohistochemia powinna być brana pod uwagę jako ważny element w uzyskaniu ostatecznego rozpoznania. Chociaż FLH ma zwykle dobre rokowanie w długoterminowej obserwacji, warto zauważyć, że możliwość transformacji złośliwej istnieje w niewielkim stopniu.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.