FLH é reconhecida como lesão linfóide proliferativa não neoplásica e apresenta características muito incomuns. É também referida como pseudolinfoma e tecido linfóide nodular. A FLH envolve vários órgãos como a pele, órbita, nasofaringe, laringe, tireóide, pulmões, trato gastrointestinal, seios, baço, pâncreas e fígado. Além disso, os locais de ocorrência da FLH nas regiões oral e maxilofacial incluem o palato, a língua, a glândula salivar e a região da bochecha. Adkins relatou inicialmente as características clinicopatológicas da hiperplasia linfóide na mucosa oral em 1973. Em particular, foi relatado que o palato duro era o local mais comumente afetado. No entanto, tanto quanto sabemos, apenas 21 casos de paladares afetados foram relatados . Em um relato anterior de 21 séries de casos, a FLH ocorreu com maior freqüência em mulheres idosas com idade média de 62 anos (variação de 38-79 anos). O tamanho médio de suas lesões em massa foi de 2,5 cm (variação de 1-5 cm) . Esta condição geralmente se apresenta como uma massa unilateral, indolor, de crescimento lento e não aerada. Estas características de idade, sexo, tamanho e achados assintomáticos no presente caso são quase semelhantes às características clínicas destas séries de casos relatadas anteriormente. O presente caso pode ser considerado como extremamente único, pois surge do local posterior da maxila. Além do presente caso, outro caso que ocorre no sítio maxilar foi documentado. As características clinicopatológicas de 27 casos de FLH surgidos na cavidade oral junto com o nosso caso foram resumidas na tabela 1. No caso 26, o tamanho da lesão não foi especificado, mas foi especulado pela destruição óssea circundante que o tamanho era maior que o do presente caso. No presente caso, não houve invasão do osso maxilar e, como o limite era claro, foi possível a ressecção completa. Ambos os perfis imunohistoquímicos eram semelhantes. Embora tenha havido diferença nos achados clínicos, ambos apresentaram forte positividade para Ki67,
A etiologia específica e a patogênese do FLH não foram completamente esclarecidas até o momento. Tem sido descrito que esta condição pode representar uma proliferação linfóide reativa primária induzida por alguma estimulação antigênica desconhecida ou irritação crônica, por exemplo, a partir de uma prótese parcial. No entanto, uma fonte de irritação crônica persistente de uma prótese removível não estava presente em um grande número de pacientes. Não foi observada uma associação com a síndrome de Sjögren e não foi documentada uma associação com a infecção pelo HIV ou qualquer outra doença infecciosa. Por outro lado, o vírus Epstein-Barr pode estar associado a uma forma incomum de FLH agressiva e persistente que contém rearranjos clonais de DNA .
Ponderando os diagnósticos clínicos diferenciais da massa no presente caso, foram considerados inicialmente tumores das glândulas salivares, tecido linfóide associado a ducto, tumores mesenquimais, tumores metastáticos e abcessos nas bochechas. Quando ocorrem no palato, algumas lesões linfóides, incluindo linfomas malignos, podem ser facilmente consideradas para fazer o diagnóstico diferencial. Considera-se que a maior importância do FLH é a sua semelhança com os linfomas orais. Além disso, 25% dos linfomas não-Hodgkin são extranodais, com 3-4% de todos os casos localizados na cabeça e pescoço .
Considerando todos os aspectos acima mencionados, o diagnóstico definitivo do FLH é finalmente baseado no exame patológico. Histologicamente, o FLH geralmente consiste em múltiplos folículos linfóides bem circunscritos, com uma clara demarcação do centro germinal e zona mantélica. A maioria dos folículos linfóides tem centros germinais, e alguns destes centros germinais são hiperplásicos. Os centros germinais consistem de uma mistura de células linfóides pequenas e grandes, tanto com células clivadas como com células túnicas. Os macrófagos do corpo tingível também estão dispersos nos centros germinativos. A zona do manto contém pequenos linfócitos B maduros e linfócitos plasmocíticos. Existem números variáveis de linfócitos B, linfócitos T e imunoblastos na zona parafolicular. No entanto, Jham et al. sugeriram que as características histológicas nem sempre eram características. A partir de seu relato, foi observada uma vaga proliferação nodular com centros germinativos indistintos. Este padrão era altamente sugestivo de linfoma folicular ou linfoma do tecido linfóide associado à mucosa (MALT). Kolokotronis et al. também descreveram alguns casos em que o diagnóstico diferencial de linfoma poderia ser muito difícil. Não apenas centros germinativos indistintos, mas também mantos mal definidos e uma falta de macrófagos corporais tingíveis eram aparentes. Quando tais casos são encontrados, mais exames laboratoriais são necessários para assumir um processo diagnóstico de linfoma.
O diagnóstico histológico do FLH deve ser suportado por uma análise imunohistoquímica. Com relação aos achados imunohistoquímicos do FLH, os folículos linfóides mostram positividade para CD20, CD21, CD10, CD79a, e Bcl6. A imunoglobulina para a proteína Bcl2 mostrou positividade na zona mantélica, mas negatividade no centro germinal. As áreas parafoliculares geralmente revelaram positividade para CD3, CD5, CD15, e CD30. No linfoma, a maioria das células neoplásicas foi relatada como positiva para Bcl2 no centro folicular . Outro relato descrevendo 15 casos de linfoma folicular extranodal indicou que as células neoplásicas do centro folicular apresentaram coexpressão de CD20 com CD10 (13/15 casos) e/ou Bcl6 (15/15 casos) . A proteína Bcl2 foi detectada em 9 dos 15 casos . Também foi demonstrado que o oncogene Bcl2 é comumente ativado por translocações cromossômicas e que as células B passam por transformação neoplásica. Esta etapa afeta a tumorigenese da malignidade das células B. Portanto, a imunoglobulina para a proteína Bcl2 pode ser um marcador útil no diagnóstico diferencial entre o FLH e o linfoma. Entretanto, foi documentado que 10-15% do linfoma folicular foi negativo para Bcl2 . Enquanto, células CD10-positivas também foram observadas no centro folicular do linfoma, bem como Bcl2 . O CD10 é uma metaloproteinase de 100-kd de superfície celular que parece estar envolvida na ativação e desativação de peptídeos através de clivagem proteolítica . A CD10 se expressa na superfície das células centrais germinativas e linfomas derivados destas células . Tem sido sugerido que a intensidade da expressão do CD10 pode ser um fator de diferenciação útil entre linfoma folicular e hiperplasia folicular reativa . No entanto, a expressão clara do CD10 foi observada nos centros germinativos neste caso, por isso é considerado difícil diferenciar apenas a intensidade da expressão. Em particular, pode ser importante distinguir a expressão da CD10 das células neoplásicas interfoliculares, exceto no centro germinal. Para se chegar ao diagnóstico definitivo, é necessário diferenciar entre FLH e proliferação linfóide neoplásica com padrão nodular. Portanto, além das características morfológicas, é importante avaliar os imunofenótipos por imunohistoquímica.
O tratamento comum do FLH é a excisão cirúrgica das lesões. A radioterapia também tem sido aplicada como tratamento em um único caso. No presente caso, a ocorrência foi a partir de um local muito raro, portanto, inicialmente foi realizada biópsia e, em seguida, foi estabelecido um diagnóstico definitivo do FLH. Em seguida, a lesão foi completamente excisada. Um pequeno número de pacientes desenvolveu recidivas após a excisão local, mas eles não mostraram nenhuma evidência de malignização após um acompanhamento a longo prazo. Embora um seguimento prolongado não tenha mostrado qualquer evidência de um processo maligno, a transformação maligna do FLH em linfoma na pele e no fígado foi relatada. Embora nenhuma transformação maligna tenha sido relatada, um caso de múltiplos locais dentro da cavidade oral foi encontrado para representar linfoma do tipo MALT .
Em conclusão, um diagnóstico definitivo de FLH pode ser feito por exame patológico cuidadoso. No entanto, há vários casos que podem ser confundidos com o diagnóstico de linfoma em termos de características histopatológicas. Nesses casos, podem ser necessários exames laboratoriais e análises moleculares adicionais para se fazer um diagnóstico preciso. Em particular, a imuno-histoquímica deve ser considerada como uma parte importante para a obtenção de um diagnóstico definitivo. Embora a FLH geralmente tenha um bom prognóstico por acompanhamento a longo prazo, seria digno de nota que a possibilidade de transformação maligna existe ligeiramente.