Autoři

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Oddělení neurochirurgie, Barrow Neurological Institute, St Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstrakt

Meyerova klička představuje nejpřednější prodloužení optického záření ve spánkovém rohu. Pacienti s neřešitelnou epilepsií mohou podstoupit operaci spánkového laloku a jejich optický trakt je náchylný k možnému poranění. Neurochirurgové si proto musí uvědomit chirurgické důsledky této dráhy: Meyerova klička, optické záření, temporální lalok, vidění

Chirurgie temporálního laloku je běžnou léčbou pacientů s neztišitelnou epilepsií. K přístupu do meziálních temporálních struktur byly použity různé přístupy. Transkortikálně-transtemporální přístup nabízí přístup ke spánkovému rohu a postupně k amygdale a hipokampu. Meyerova klička představuje nejpřednější prodloužení optického záření do spánkového rohu. Tato dráha, její korelace se spánkovým rohem a její důsledky pro chirurgii spánkového laloku jsou uvedeny v přehledu.

Anatomie zrakové dráhy

Zraková dráha začíná na sítnici. Gangliové buňky se sbíhají na terči zrakového nervu a vytvářejí zrakový nerv. Nervy vstupují do lebeční dutiny skrze optické otvory a spojují se do optického chiasmatu. Vlákna z kontralaterální (nazální) sítnice přecházejí na opačnou stranu v optickém chiasmatu a spojují se s ipsilaterálními temporálními vlákny a vytvářejí optický trakt. Většina vláken pak synaptuje v laterálním genikulárním tělísku. Poslední relé této dráhy odpovídá vláknům z laterálního genikulárního tělesa do kalkárního kortexu. Tato vlákna, známá jako optické záření, Gratioletovo záření nebo dolní podélný fascikulus, tvoří genikulokalkarinovou dráhu (obr. 1). Přední prodloužení těchto vláken ve vztahu ke spánkovému rohu je známé jako Meyerova smyčka.

Na základě anatomických a patologických studií vzorků lidského mozku po cévní mozkové příhodě Meyer zjistil, že svazky vláken ze zrakové dráhy obklopují přední aspekt spánkového rohu. Zjistil také, že optické záření je na postranní komoře rozděleno do tří svazků: horního, středního a dolního. Dolní neboli ventrální svazek, známý jako Meyerova smyčka, se pohybuje kolem spánkového rohu. Tento svazek vytváří širokou přední a boční smyčku kolem spánkového rohu
postranní komory, než se stočí kolem zadní síně a dosáhne týlní kůry. Tato dolní vlákna přecházejí do uncinátní oblasti spánkového laloku a jsou součástí uncinátního svazku nacházejícího se v limen insula neboli spánkovém kmeni. U spánkového kmene se střední mozková tepna stáčí dozadu a přechází mezi sfenoidálním neboli horizontálním segmentem (M1) do inzulárního segmentu (M2).

Horní a střední svazek prochází temenním, respektive vysokým spánkovým lalokem, aby došlo k synapsi v primární zrakové kůře (striátní oblast, Brodmannova oblast 17). Horní vlákna přenášejí informace z horních kvadrantů sítnice; dolní vlákna přenášejí informace z dolních kvadrantů sítnice. Centrální svazek obsahuje makulární vlákna (centrální oblast sítnice). Tato anatomická konfigurace vysvětluje superiorní homonymní kvadrantanopii – ušetření centrálního, makulárního vidění po operaci spánkového laloku. Tato vada je spojena s kongruentním i inkongruentním obrazem po operaci epilepsie.

I při použití pečlivých anatomických technik k disekci vláken bílé hmoty však může být obtížné izolovat optické záření od zbývajícího uncinátního svazku. Na základě dalších anatomických a patologických studií někteří autoři zpochybňují existenci přední smyčky optického záření (Meyerova smyčka). Ke zkoumání existence Meyerovy smyčky byly použity dvě techniky.

Nejběžnější metoda je odvozena od defektů zorného pole po operaci epilepsie a koreluje rozsah resekce s pooperačním deficitem pacienta. Při použití různých chirurgických technik byly defekty zorného pole zjištěny u 52 až 74 % pacientů po operaci. Mezi pacienty neexistuje konstantní vztah mezi velikostí excize spánkového laloku a přítomností nebo stupněm výsledného defektu zorného pole. Například Tecoma et al. nezjistili žádný významný rozdíl v defektech zraku u pacientů, kteří podstoupili resekci temporální dominantní nebo nedominantní strany, ačkoli uvedli, že resekce byly širší na nedominantních stranách. Tato variabilita vysvětluje, proč mohou různí pacienti podstoupit stejnou excizi temporálního laloku a u některých se objeví zrakový deficit, zatímco u jiných ne.

Druhá metoda vychází z anatomických studií, kde se k izolaci vláken používají speciální techniky (technika disekce vláken). Pomocí techniky fibre-dissection studovali Ebeling a Reulen 50 temporálních laloků řezaných koronálně v různých vzdálenostech od hrotu temporálního laloku k okcipitální kůře. Laterální stěna spánkového rohu byla tvořena tenkou vrstvou corpus callosum, nazývanou tapetum, která odděluje komorový ependym od optického záření (obr. 2). Optické záření na konci spánkového rohu se nacházelo ve stropu komory. Ve střední části spánkového rohu se optické záření nacházelo na střeše a boční stěně komory. V předsíni se optické záření nacházelo pouze na boční stěně komory. V předsíni byly přítomny horní, střední a dolní svazky. Pokud jsou tyto svazky poškozeny, je výsledkem úplná homonymní hemianopsie. U týlního rohu nabývá optické záření tvaru podkovy obklopující boční stěnu, dno a strop komory.

Ebeling a Reulen také zjistili, že průměrná vzdálenost mezi předním hrotem spánkového laloku a Meyerovou kličkou je 27±3,5 mm (obr. 3). Přední okraj kličky může být před nebo za hrotem spánkového rohu. Průměrná poloha byla 5 mm se směrodatnou odchylkou 3,9 mm před hrotem spánkového rohu, zatímco nejpřednější poloha byla 10 mm před hrotem a nejzadnější poloha byla 5 mm za hrotem.

Chirurgické důsledky Meyerovy kličky

Meziální temporální struktury lze zpřístupnit dvěma chirurgickými přístupy. Při transkortikálním přístupu se k amygdale a hipokampu dostaneme po otevření spánkového rohu kortikálním řezem ve druhém spánkovém gyru. Wieser a Yasargil navrhli přístup k amygdalohipokampálnímu komplexu transsylvijskou cestou (obr. 4). Při tomto přístupu se otevře sylvijská štěrbina a obnaží se dolní cirkulární sulcus. Spánkový roh se pak otevře od jeho stropu, distálně od limen insula nebo spánkového kmene. Protože se optické záření nachází především na střeše spánkového rohu, může být tento přístup obzvláště rizikový z hlediska poranění zrakové dráhy.

Kritickým bodem, který musí epileptochirurgové rozpoznat, je přední rozšíření optického záření neboli Meyerova klička. Poškození optického záření a optické dráhy může způsobit podobné defekty zorného pole. Při operaci spánkového laloku se otevřením cévní štěrbiny na úrovni spánkového rohu obnaží okolní cisterna. V jejím stropě se nachází optický trakt, zadní mozková tepna, Rosenthalova bazální žíla a přední choroidální tepny. Resekce při operaci spánkového laloku by měla zůstat pod choroidální štěrbinou a vyhnout se porušení pia-arachnoidální membrány, aby se minimalizovalo potenciální riziko pro cévní struktury a samotný optický trakt, zejména při transkortikálních přístupech.

Závěry

Velká variabilita existuje s ohledem na polohu předního rozšíření optického záření ve spánkovém laloku. Operace spánkového laloku vystavuje pacienty dvěma potenciálním zdrojům komplikací v zorném poli: poškození optického traktu v okolní cisterně po otevření cévní štěrbiny a poškození optického záření při otevření spánkového rohu během transkortikálních nebo transsylvijských přístupů. Resekce musí zůstat pod choroidální štěrbinou, aby byl chráněn optický trakt. Protože většina vláken Meyerovy kličky probíhá podél zevního povrchu spánkového rohu, musí se chirurgický přístup ke spánkovému rohu zaměřit spíše na dno nebo nízkou laterální stěnu postranní komory než na její strop, aby byla tato struktura zachována.

1. Ebeling U, Reulen HJ: Neurosurgical topography of the optic radiation in the temporal lobe. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
2. Ebeling U, von Cramon D: Topografie uncinátního fasciklu a přilehlých temporálních vláken. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
3. Jensen I, Seedorff HH: Temporal lobe epilepsy and neuro-ophthalmology. Oftalmologické nálezy u 74 pacientů s resekcí temporálního laloku. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:827-841, 1976
4. Marino R, Jr, Rasmussen T: Změny zorného pole po temporální lobektomii u člověka. Neurology 18:825-835, 1968
5. Meyer A: The connections of the occipital lobes and the present status of the cerebral visual affections. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
6. Rasmussen AT: The extent of recurrent geniculocalcarine fibers (loop of Archambault and Meyer) as demonstrated by gross brain dissection. Anat Record 85:277-284, 1943
7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frequency and characteristics of visual field deficits after surgery for mesial temporal sclerosis. Neurology 43:1235-1238, 1993
8. Traquair HM: The course of the geniculocalcarine visual path in relation to the temporal lobe. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissection technique: Laterální aspekt mozku. Neurosurgery 47:417-426, 2000
10. Van Buren JM, Baldwin M: The architecture of the optic radiation in the temporal lobe of man. Brain 81:15-40, 1958
11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, in Miller NR, Newman NJ (eds): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
12. Wen HT, Rhoton AL, Jr, de Oliveira E, et al: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Část 1: Mesiální anatomie spánkového laloku a jeho cévní vztahy aplikované na amygdalohipokampectomii. Neurosurgery 45:549-591, 1999
13. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982