A via visual começa na retina. As células ganglionares convergem no disco óptico para formar o nervo óptico. Os nervos entram na cavidade craniana através do forame óptico e se unem para formar o quiasma óptico. As fibras da retina contralateral (nasal) cruzam-se para o lado oposto no quiasma óptico e unem-se às fibras temporais ipsilaterais para formar o tracto óptico. A maioria das fibras então sinapse no corpo geniculado lateral. O último relé desta via corresponde às fibras do corpo geniculado lateral até o córtex calcarino. Estas fibras, conhecidas como radiações ópticas, radiações Gratiolet, ou o fasciculus longitudinal inferior, constituem o trato geniculocalcarínico (Fig. 1). A extensão anterior dessas fibras em relação ao chifre temporal é conhecida como loop de Meyer.

Baseado em estudos anatômicos e patológicos de espécimes do cérebro humano após acidente vascular cerebral, Meyer encontrou feixes de fibras da via visual que circunda o aspecto anterior do chifre temporal. Ele também encontrou que a radiação óptica foi segregada em três feixes no ventrículo lateral: o superior, o central e o inferior. O feixe inferior ou ventral, conhecido como laço de Meyer, viaja ao redor do chifre temporal. Esse feixe faz uma ampla alça anterior e lateral ao redor do corno temporal
do ventrículo lateral antes de se curvar ao redor do átrio posterior para alcançar o córtex occipital. Essas fibras inferiores passam para a região uncinada do lobo temporal e são constituintes do fascículo uncinado localizado na ínsula limen ou haste temporal. Na haste temporal, a artéria cerebral média gira posteriormente e transita entre o segmento esfenoidal ou horizontal (M1) para o segmento insular (M2).

Os feixes superior e central passam pelos lobos parietal e temporal alto, respectivamente, para sinapse no córtex visual primário (área striate, área de Brodmann 17). As fibras superiores transportam informações dos quadrantes superiores da retina; as fibras inferiores transportam informações dos quadrantes inferiores da retina. O feixe central contém fibras maculares (área central da retina). Esta configuração anatómica explica o quadrantes superiores homónimos – visão macular central após cirurgia do lóbulo temporal. Este defeito tem sido associado tanto com padrões congruentes como incongruentes após cirurgia de epilepsia.

Even usando técnicas anatômicas cuidadosas para dissecar fibras de matéria branca, no entanto, pode ser difícil isolar a radiação óptica do fascículo uncinato restante. Com base em outros estudos anatômicos e patológicos, alguns autores questionaram a existência da alça anterior da radiação óptica (alça de Meyer). Duas técnicas têm sido usadas para investigar a existência da alça de Meyer.

O método mais comum é derivado de defeitos do campo visual após cirurgia de epilepsia e correlaciona a extensão da ressecção com o déficit pós-operatório do paciente. Usando diferentes técnicas cirúrgicas, defeitos de campo visual foram encontrados em 52 a 74% dos pacientes após a cirurgia. Não há relação constante entre os pacientes entre o tamanho da excisão do lobo temporal e a presença ou grau do defeito do campo visual resultante. Por exemplo, Tecoma et al. não encontraram diferença significativa nos defeitos visuais em pacientes submetidos à ressecção do lado temporal dominante ou não dominante, embora tenham afirmado que as ressecções eram mais amplas nos lados não dominante. Esta variabilidade explica porque diferentes pacientes podem sofrer a mesma excisão do lobo temporal, e alguns desenvolvem déficits visuais enquanto outros não.

O segundo método deriva de estudos anatômicos onde técnicas especiais são usadas para isolar fibras (técnica de dissecção de fibras). Usando a técnica de dissecção de fibras, Ebeling e Reulen estudaram 50 lobos temporais seccionados coronalmente a diferentes distâncias da ponta do lobo temporal até o córtex occipital. A parede lateral do corno temporal foi composta de uma fina camada de corpo caloso, chamada de tétum, que separa o epêndima ventricular da radiação óptica (Fig. 2). A radiação óptica na ponta do chifre temporal estava localizada no teto do ventrículo. No aspecto médio do chifre temporal, a radiação óptica localizava-se no telhado e parede lateral do ventrículo. No átrio, a radiação óptica foi encontrada apenas na parede lateral do ventrículo. No átrio, os feixes superior, central e inferior estavam presentes. Se esses feixes estiverem danificados, o resultado é uma hemianopsia homônima completa. No corno occipital a radiação óptica assume uma forma de ferradura em torno da parede lateral, piso e teto do ventrículo.

Ebeling e Reulen também descobriram que a distância média entre a ponta anterior do lóbulo temporal até o laço de Meyer foi de 27±3,5 mm (Fig. 3). A borda anterior da alça pode ser anterior ou posterior à ponta do chifre temporal. A localização média foi de 5mm com desvio padrão de 3,9mm anterior à ponta da corneta temporal, enquanto a localização anteriormal foi 10mm anterior à ponta e a localização pósteriormal foi 5mm posterior à ponta.

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Implicações cirúrgicas do loop de Meyer

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Estruturas temporais mesiais podem ser acessadas através de duas abordagens cirúrgicas. Com a abordagem transcortical, a amígdala e o hipocampo são alcançados após a abertura do chifre temporal através de uma incisão cortical no segundo giro temporal. Wieser e Yasargil propuseram abordar o complexo amígdalo-hipocampal através da via transsilvana (Fig. 4). Nesta aproximação, a fissura silvestre é aberta e o sulco circular inferior é exposto. O chifre temporal é então aberto do seu telhado, distal à ínsula limen ou haste temporal. Como a radiação óptica está localizada principalmente no teto do chifre temporal, esta abordagem pode ser particularmente arriscada em termos de lesão da via visual.

Um ponto crítico para os cirurgiões epiléticos reconhecerem é a extensão anterior da radiação óptica ou o laço de Meyer. Danos à radiação óptica e ao tracto óptico podem causar defeitos semelhantes no campo visual. Durante a cirurgia do lóbulo temporal, a abertura da fissura coróide ao nível do chifre temporal expõe a cisterna ambiente. O tracto óptico, artéria cerebral posterior, veia basal de Rosenthal e artérias coroidais anteriores estão localizadas no seu telhado. A ressecção durante a cirurgia do lobo temporal deve permanecer inferior à fissura coróide e evitar a violação da membrana pia-aracnoidea para minimizar o risco potencial para as estruturas vasculares e para o próprio trato óptico, especialmente durante as abordagens transcorticais.

Conclusões

Existe grande variabilidade em relação à posição da extensão anterior da radiação óptica no lobo temporal. A cirurgia do lobo temporal expõe os pacientes a duas potenciais fontes de complicações do campo visual: danos ao tracto óptico na cisterna ambiente uma vez aberta a fissura coróide e danos à radiação óptica quando o corno temporal é aberto durante as abordagens transcortical ou transsilvana. A ressecção deve permanecer inferior à fissura coroidal para proteger o tracto óptico. Como a maioria das fibras no curso do laço de Meyer ao longo da superfície externa do chifre temporal, a abordagem cirúrgica do chifre temporal deve visar o piso ou a parede lateral baixa do ventrículo lateral ao invés de seu teto para preservar esta estrutura.

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