Autori

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Divisione di Chirurgia Neurologica, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

L’anello di Meyer costituisce l’estensione più anteriore della radiazione ottica nel corno temporale. I pazienti con epilessia intrattabile possono essere sottoposti a chirurgia del lobo temporale e il loro tratto ottico è suscettibile di potenziali lesioni. Di conseguenza, i neurochirurghi devono apprezzare le implicazioni chirurgiche di questo percorso.

Parole chiave: Meyer’s loop, radiazione ottica, lobo temporale, visione

La chirurgia del lobo temporale è un trattamento comune per i pazienti con epilessia intrattabile. Sono stati utilizzati diversi approcci per accedere alle strutture temporali mesiali. L’approccio transcorticale-trastemporale offre accesso al corno temporale e, progressivamente, all’amigdala e all’ippocampo. L’anello di Meyer costituisce l’estensione più anteriore della radiazione ottica nel corno temporale. Questa via, la sua correlazione con il corno temporale e le sue implicazioni per la chirurgia del lobo temporale sono riviste.

Anatomia della via visiva

La via visiva inizia dalla retina. Le cellule gangliari convergono al disco ottico per formare il nervo ottico. I nervi entrano nella cavità cranica attraverso i forami ottici e si uniscono per formare il chiasma ottico. Le fibre della retina controlaterale (nasale) attraversano il lato opposto al chiasma ottico e si uniscono alle fibre temporali omolaterali per formare il tratto ottico. La maggior parte delle fibre poi sinapsi al corpo genicolato laterale. L’ultimo relè di questa via corrisponde alle fibre che vanno dal corpo genicolato laterale alla corteccia calcarina. Queste fibre, conosciute come radiazioni ottiche, radiazioni di Gratiolet, o il fascicolo longitudinale inferiore, costituiscono il tratto genicolocalcareo (Fig. 1). L’estensione anteriore di queste fibre in relazione al corno temporale è conosciuta come l’anello di Meyer.

Sulla base di studi anatomici e patologici da campioni di cervello umano dopo l’ictus, Meyer ha trovato fasci di fibre della via visiva che circondano l’aspetto anteriore del corno temporale. Trovò anche che la radiazione ottica era segregata in tre fasci sul ventricolo laterale: superiore, centrale e inferiore. Il fascio inferiore o ventrale, noto come anello di Meyer, viaggia intorno al corno temporale. Questo fascio fa un ampio giro anteriore e laterale intorno al corno temporale
del ventricolo laterale prima di curvare intorno all’atrio posteriore per raggiungere la corteccia occipitale. Queste fibre inferiori passano nella regione uncinata del lobo temporale e sono costituenti del fascicolo uncinato situato al limen insula o tronco temporale. Al tronco temporale, l’arteria cerebrale media gira posteriormente e passa dal segmento sfenoidale o orizzontale (M1) al segmento insulare (M2).

I fasci superiori e centrali passano attraverso il lobo parietale e il lobo temporale superiore, rispettivamente, per sinapsi nella corteccia visiva primaria (area striata, area Brodmann 17). Le fibre superiori portano informazioni dai quadranti superiori della retina; le fibre inferiori portano informazioni dai quadranti inferiori della retina. Il fascio centrale contiene fibre maculari (area centrale della retina). Questa configurazione anatomica spiega la quadrantanopia omonima superiore, che risparmia la visione centrale e maculare dopo la chirurgia del lobo temporale. Questo difetto è stato associato a modelli sia congrui che incongrui dopo la chirurgia dell’epilessia.

Anche usando tecniche anatomiche attente per sezionare le fibre della materia bianca, tuttavia, può essere difficile isolare la radiazione ottica dal restante fascicolo uncinato. Sulla base di altri studi anatomici e patologici, alcuni autori hanno messo in dubbio l’esistenza dell’anello anteriore della radiazione ottica (anello di Meyer). Due tecniche sono state usate per investigare l’esistenza dell’ansa di Meyer.

Il metodo più comune deriva dai difetti del campo visivo dopo la chirurgia dell’epilessia e correla l’estensione della resezione con il deficit postoperatorio del paziente. Utilizzando diverse tecniche chirurgiche, i difetti del campo visivo sono stati riscontrati nel 52-74% dei pazienti dopo l’intervento. Non c’è una relazione costante tra i pazienti tra la dimensione dell’escissione del lobo temporale e la presenza o il grado del difetto del campo visivo risultante. Per esempio, Tecoma et al. non hanno trovato alcuna differenza significativa nei difetti visivi nei pazienti sottoposti a resezione del lato temporale dominante o non dominante, sebbene abbiano affermato che le resezioni erano più ampie nei lati non dominanti. Questa variabilità spiega perché diversi pazienti possono subire la stessa escissione del lobo temporale, e alcuni sviluppano deficit visivi mentre altri no.

Il secondo metodo deriva da studi anatomici in cui vengono utilizzate tecniche speciali per isolare le fibre (tecnica di dissezione delle fibre). Usando la tecnica della dissezione delle fibre, Ebeling e Reulen hanno studiato 50 lobi temporali sezionati coronalmente a diverse distanze dalla punta del lobo temporale alla corteccia occipitale. La parete laterale del corno temporale era composta da un sottile strato di corpo calloso, chiamato tapetum, che separa l’ependima ventricolare dalla radiazione ottica (Fig. 2). La radiazione ottica all’estremità del corno temporale era situata nel tetto del ventricolo. All’aspetto medio del corno temporale, la radiazione ottica si trovava sul tetto e sulla parete laterale del ventricolo. Nell’atrio la radiazione ottica si trovava solo sulla parete laterale del ventricolo. Nell’atrio erano presenti i fasci superiori, centrali e inferiori. Se questi fasci sono danneggiati, il risultato è un’emianopsia omonima completa. Al corno occipitale la radiazione ottica assume una forma a ferro di cavallo che circonda la parete laterale, il pavimento e il tetto del ventricolo.

Ebeling e Reulen hanno anche trovato che la distanza media tra la punta anteriore del lobo temporale all’ansa di Meyer è di 27±3,5 mm (Fig. 3). Il bordo anteriore dell’ansa può essere anteriore o posteriore alla punta del corno temporale. La posizione media era di 5 mm con una deviazione standard di 3,9 mm anteriore alla punta del corno temporale mentre la posizione più anteriore era di 10 mm anteriore alla punta e la posizione più posteriore era di 5 mm posteriore alla punta.

Implicazioni chirurgiche dell’ansa di Meyer

Le strutture temporali mesiali possono essere raggiunte attraverso due approcci chirurgici. Con l’approccio transcorticale, l’amigdala e l’ippocampo sono raggiunti dopo che il corno temporale è aperto attraverso un’incisione corticale nel secondo giro temporale. Wieser e Yasargil hanno proposto di avvicinarsi al complesso amigdalohippocampale attraverso la via transsilviaria (Fig. 4). In questo approccio, la fessura silviana è aperta e il solco circolare inferiore è esposto. Il corno temporale è poi aperto dal suo tetto, distale al limen insula o gambo temporale. Poiché la radiazione ottica si trova principalmente sul tetto del corno temporale, questo approccio può essere particolarmente rischioso in termini di lesione della via visiva.

Un punto critico da riconoscere per i chirurghi dell’epilessia è l’estensione anteriore della radiazione ottica o anello di Meyer. I danni alla radiazione ottica e al tratto ottico possono causare simili difetti del campo visivo. Durante la chirurgia del lobo temporale, l’apertura della fessura coroideale a livello del corno temporale espone la cisterna ambientale. Il tratto ottico, l’arteria cerebrale posteriore, la vena basale di Rosenthal e le arterie corioidee anteriori si trovano nel suo tetto. La resezione durante la chirurgia del lobo temporale dovrebbe rimanere inferiore alla fessura coroideale ed evitare di violare la membrana pia-aracnoidea per minimizzare il rischio potenziale per le strutture vascolari e per il tratto ottico stesso, specialmente durante gli approcci transcorticali.

Conclusioni

Esiste una grande variabilità rispetto alla posizione dell’estensione anteriore della radiazione ottica nel lobo temporale. La chirurgia del lobo temporale espone i pazienti a due potenziali fonti di complicazioni del campo visivo: danni al tratto ottico nella cisterna ambientale una volta che la fessura coroideale è stata aperta e danni alla radiazione ottica quando il corno temporale viene aperto durante gli approcci transcorticali o transilviari. La resezione deve rimanere inferiore alla fessura coroideale per proteggere il tratto ottico. Poiché la maggior parte delle fibre dell’ansa di Meyer scorre lungo la superficie esterna del corno temporale, l’approccio chirurgico al corno temporale deve mirare al pavimento o alla bassa parete laterale del ventricolo laterale piuttosto che al suo tetto per preservare questa struttura.

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