Autores

L. Fernando González, MD
Kris Smith, MD

División de Cirugía Neurológica, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

El asa de Meyer constituye la extensión más anterior de la radiación óptica en el cuerno temporal. Los pacientes con epilepsia intratable pueden ser sometidos a cirugía del lóbulo temporal, y su tracto óptico es susceptible de sufrir posibles lesiones. En consecuencia, los neurocirujanos deben apreciar las implicaciones quirúrgicas de esta vía.

Palabras clave: Asa de Meyer, radiación óptica, lóbulo temporal, visión

La cirugía del lóbulo temporal es un tratamiento común para los pacientes con epilepsia intratable. Se han utilizado diferentes enfoques para acceder a las estructuras temporales mesiales. El abordaje transcortical-transtemporal ofrece acceso al asta temporal y, progresivamente, a la amígdala y al hipocampo. El asa de Meyer constituye la prolongación más anterior de la radiación óptica en el cuerno temporal. Se revisa esta vía, su correlación con el cuerno temporal y sus implicaciones para la cirugía del lóbulo temporal.

Anatomía de la vía visual

La vía visual comienza en la retina. Las células ganglionares convergen en el disco óptico para formar el nervio óptico. Los nervios entran en la cavidad craneal a través de los agujeros ópticos y se unen para formar el quiasma óptico. Las fibras de la retina contralateral (nasal) cruzan al lado opuesto en el quiasma óptico y se unen a las fibras temporales ipsilaterales para formar el tracto óptico. La mayoría de las fibras hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral. El último relevo de esta vía corresponde a las fibras que van del cuerpo geniculado lateral a la corteza calcarina. Estas fibras, conocidas como radiaciones ópticas, radiaciones de Gratiolet o fascículo longitudinal inferior, constituyen el tracto geniculocalcarino (Fig. 1). La extensión anterior de estas fibras en relación con el cuerno temporal se conoce como bucle de Meyer.

Basado en estudios anatómicos y patológicos de especímenes de cerebro humano después de un accidente cerebrovascular, Meyer encontró haces de fibras de la vía visual que rodeaban la cara anterior del cuerno temporal. También encontró que la radiación óptica estaba segregada en tres haces en el ventrículo lateral: el superior, el central y el inferior. El haz inferior o ventral, conocido como bucle de Meyer, recorre el cuerno temporal. Este haz hace un amplio bucle anterior y lateral alrededor del cuerno temporal
del ventrículo lateral antes de curvarse alrededor de la aurícula posterior para llegar a la corteza occipital. Estas fibras inferiores pasan a la región uncinada del lóbulo temporal y son constituyentes del fascículo uncinado situado en la ínsula o tallo temporal. En el tallo temporal, la arteria cerebral media gira posteriormente y hace la transición entre el segmento esfenoidal u horizontal (M1) y el segmento insular (M2).

Los haces superior y central pasan por los lóbulos parietal y temporal alto, respectivamente, para hacer sinapsis en la corteza visual primaria (área estriada, área 17 de Brodmann). Las fibras superiores llevan la información de los cuadrantes superiores de la retina; las fibras inferiores llevan la información de los cuadrantes inferiores de la retina. El haz central contiene fibras maculares (área central de la retina). Esta configuración anatómica explica la cuadrantanopía homónima superior, que conserva la visión central y macular tras la cirugía del lóbulo temporal. Este defecto se ha asociado con patrones congruentes e incongruentes después de la cirugía de epilepsia.

Incluso utilizando técnicas anatómicas cuidadosas para disecar las fibras de materia blanca, sin embargo, puede ser difícil aislar la radiación óptica del fascículo uncinado restante. Basándose en otros estudios anatómicos y patológicos, algunos autores han cuestionado la existencia del asa anterior de la radiación óptica (asa de Meyer). Se han utilizado dos técnicas para investigar la existencia del asa de Meyer.

El método más común se deriva de los defectos del campo visual tras la cirugía de la epilepsia y correlaciona la extensión de la resección con el déficit postoperatorio del paciente. Utilizando diferentes técnicas quirúrgicas, se han encontrado defectos del campo visual en el 52 al 74% de los pacientes después de la cirugía. No existe una relación constante entre los pacientes entre el tamaño de la escisión del lóbulo temporal y la presencia o el grado del defecto del campo visual resultante. Por ejemplo, Tecoma et al. no encontraron diferencias significativas en los defectos visuales en los pacientes sometidos a resección del lado temporal dominante o no dominante, aunque afirmaron que las resecciones eran más amplias en los lados no dominantes. Esta variabilidad explica por qué diferentes pacientes pueden someterse a la misma escisión del lóbulo temporal, y algunos desarrollan déficits visuales mientras que otros no.

El segundo método se deriva de los estudios anatómicos en los que se utilizan técnicas especiales para aislar las fibras (técnica de disección de fibras). Utilizando la técnica de disección de fibras, Ebeling y Reulen estudiaron 50 lóbulos temporales seccionados coronalmente a diferentes distancias desde la punta del lóbulo temporal hasta la corteza occipital. La pared lateral del cuerno temporal estaba compuesta por una fina capa de cuerpo calloso, denominada tapetum, que separa el ependima ventricular de la radiación óptica (Fig. 2). La radiación óptica en la punta del cuerno temporal estaba situada en el techo del ventrículo. En la parte media del cuerno temporal, la radiación óptica se encontraba en el techo y la pared lateral del ventrículo. En la aurícula, la radiación óptica se encontraba sólo en la pared lateral del ventrículo. En la aurícula, los haces superior, central e inferior estaban presentes. Si estos haces están dañados, el resultado es una hemianopsia homónima completa. En el cuerno occipital la radiación óptica adopta una forma de herradura que rodea la pared lateral, el suelo y el techo del ventrículo.

Ebeling y Reulen también encontraron que la distancia media entre la punta anterior del lóbulo temporal y el asa de Meyer era de 27±3,5 mm (Fig. 3). El borde anterior del asa puede ser anterior o posterior a la punta del cuerno temporal. La ubicación media fue de 5 mm con una desviación estándar de 3,9 mm anterior a la punta del cuerno temporal, mientras que la ubicación más anterior fue de 10 mm anterior a la punta y la ubicación más posterior fue de 5 mm posterior a la punta.

Implicaciones quirúrgicas del asa de Meyer

Se puede acceder a las estructuras temporales mesiales mediante dos abordajes quirúrgicos. Con el abordaje transcortical se llega a la amígdala y al hipocampo después de abrir el cuerno temporal mediante una incisión cortical en la segunda circunvolución temporal. Wieser y Yasargil propusieron abordar el complejo amígdalohipocampal por la vía transilviana (Fig. 4). En este enfoque, se abre la fisura silviana y se expone el surco circular inferior. A continuación, se abre el cuerno temporal desde su techo, distal a la ínsula o tallo temporal. Dado que la radiación óptica se encuentra principalmente en el techo del cuerno temporal, este abordaje puede ser especialmente arriesgado en cuanto a la lesión de la vía visual.

Un punto crítico que deben reconocer los cirujanos de epilepsia es la extensión anterior de la radiación óptica o asa de Meyer. El daño a la radiación óptica y al tracto óptico puede causar defectos similares en el campo visual. Durante la cirugía del lóbulo temporal, la apertura de la fisura coroidea a nivel del cuerno temporal expone la cisterna ambiental. En su techo se encuentran el tracto óptico, la arteria cerebral posterior, la vena basal de Rosenthal y las arterias coroideas anteriores. La resección durante la cirugía del lóbulo temporal debe permanecer inferior a la fisura coroidea y evitar violar la membrana pia-aracnoidea para minimizar el riesgo potencial para las estructuras vasculares y para el propio tracto óptico, especialmente durante los abordajes transcorticales.

Conclusiones

Existe una gran variabilidad con respecto a la posición de la extensión anterior de la radiación óptica en el lóbulo temporal. La cirugía del lóbulo temporal expone a los pacientes a dos fuentes potenciales de complicaciones del campo visual: el daño al tracto óptico en la cisterna ambiental una vez abierta la fisura coroidea y el daño a la radiación óptica cuando se abre el cuerno temporal durante los abordajes transcorticales o transsilvianos. La resección debe permanecer inferior a la fisura coroidea para proteger el tracto óptico. Debido a que la mayoría de las fibras del asa de Meyer discurren a lo largo de la superficie externa del cuerno temporal, el abordaje quirúrgico del cuerno temporal debe dirigirse al suelo o a la pared lateral baja del ventrículo lateral más que a su techo para preservar esta estructura.

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