Autors

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Division of Neurological Surgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

A Meyer-hurok a temporalis szarvban a látóideg legelülső nyúlványa. A nehezen kezelhető epilepsziában szenvedő betegek halántéklebeny-műtéten eshetnek át, és a látóidegpályájuk hajlamos a potenciális sérülésre. Következésképpen az idegsebészeknek értékelniük kell ennek a pályának a műtéti következményeit.

Kulcsszavak: Meyer-hurok, optikai sugárzás, temporális lebeny, látás

A temporális lebeny műtéte a nehezen kezelhető epilepsziás betegek gyakori kezelése. A mesialis temporális struktúrák elérésére különböző megközelítéseket alkalmaztak. A transcorticalis-transtemporalis megközelítés hozzáférést biztosít a temporalis szarvhoz, majd fokozatosan az amygdalához és a hippocampushoz. A Meyer-hurok a látóideg legelülső nyúlványa a halántékszarvba. Ezt az útvonalat, a halántékszarvval való összefüggését és a halántéklebenyi sebészetre gyakorolt hatását tekintjük át.

A látóútvonal anatómiája

A látópálya a retinánál kezdődik. A ganglionsejtek a látóidegnél futnak össze, és alkotják a látóideget. Az idegek a foramina opticuson keresztül lépnek be a koponyaüregbe, és egyesülnek, hogy a chiasma opticumot alkossák. A kontralaterális (nazális) retinából származó rostok a chiasma opticusnál átmennek az ellenkező oldalra, és az ipsilaterális temporális rostokkal egyesülve alkotják a látóidegpályát. A rostok többsége ezután az oldalsó genikuláris testnél szinapszisba lép. Ennek az útvonalnak az utolsó reléje az oldalsó genikuláris testtől a kagylókéreghez vezető rostoknak felel meg. Ezek a rostok, amelyeket optikai sugárzásoknak, Gratiolet-sugárzásoknak vagy az inferior longitudinális fasciculusnak neveznek, alkotják a geniculocalcarine traktust (1. ábra). Ezeknek a rostoknak a halántékszarvhoz viszonyított elülső nyúlványát Meyer-huroknak nevezik.

A stroke utáni emberi agyi mintákon végzett anatómiai és patológiai vizsgálatok alapján Meyer a látóútvonalból származó rostkötegeket talált a halántékszarv elülső részét körülvevő rostokból. Azt is megállapította, hogy a látóidősugárzás három kötegre különült el az oldalkamrán: a felső, a középső és az alsó kamrára. Az alsó vagy ventrális köteg, az úgynevezett Meyer-hurok a halántékszarv körül halad. Ez a köteg egy széles elülső és oldalsó hurkot tesz meg a temporális szarv
a laterális kamra körül, mielőtt a hátsó pitvar körül kanyarodik, hogy elérje a nyakszirtkort. Ezek az inferior rostok a halántéklebeny uncinatus régiójába haladnak, és a limen insulában vagy a halántékszárban elhelyezkedő uncinatus fascicle alkotórészei. A halántéktörzsnél a középső agyi artéria hátrafelé fordul, és átmenetet képez a sphenoidalis vagy horizontális szegmens (M1) és az insularis (M2) szegmens között.

A felső és a középső köteg a parietális, illetve a magas halántéklebenyben halad át, hogy az elsődleges látókéregben (csíkozott terület, 17-es Brodmann-terület) szinapszist hozzon létre. A felső rostok a retina felső kvadránsaiból, az alsó rostok a retina alsó kvadránsaiból szállítanak információt. A központi köteg makuláris rostokat tartalmaz (a retina központi területe). Ez az anatómiai konfiguráció magyarázza a felső homonim kvadránsanópiát, amely megkíméli a központi, makuláris látást a halántéklebeny műtétje után. Ezt a hibát epilepsziaműtétet követően kongruens és inkongruens mintázattal is összefüggésbe hozták.

A fehérállományi rostok feldarabolásának gondos anatómiai technikáival is nehéz lehet azonban elkülöníteni a látóidősugárzást a megmaradt uncinate fascicle-től. Más anatómiai és patológiai vizsgálatok alapján egyes szerzők megkérdőjelezték a látóidősugárzás elülső hurokjának (Meyer-hurok) létezését. Két technikát alkalmaztak a Meyer-hurok létezésének vizsgálatára.

A legelterjedtebb módszer az epilepsziaműtét utáni látótérdefektusokból származik, és a reszekció mértékét korrelálja a beteg posztoperatív deficitjével. Különböző műtéti technikák alkalmazásával a betegek 52-74%-ánál találtak látótérdefektust a műtét után. A betegek között nincs állandó kapcsolat a halántéklebeny kimetszésének nagysága és a kialakult látótérdefektus jelenléte vagy mértéke között. Tecoma és munkatársai például nem találtak szignifikáns különbséget a látótérdefektusokban azoknál a betegeknél, akiknél a temporalis domináns vagy a nem domináns oldal reszekcióját végezték el, bár azt állították, hogy a nem domináns oldalon a reszekciók szélesebbek voltak. Ez a variabilitás magyarázza, hogy különböző betegeknél miért történhet meg ugyanaz a halántéklebeny-kimetszés, és egyeseknél vizuális deficit alakul ki, míg másoknál nem.

A második módszer anatómiai vizsgálatokból származik, ahol speciális technikákat alkalmaznak a rostok izolálására (fiber-dissection technika). A fiber-dissection technikát alkalmazva Ebeling és Reulen 50 halántéklebenyt vizsgált, amelyeket a halántéklebeny csúcsától az occipitális kéregig különböző távolságokban koronálisan metszettek. A halántéklebeny oldalsó falát a corpus callosum vékony, tapetumnak nevezett rétege alkotta, amely elválasztja a kamrai ependimát a látóidősugárzástól (2. ábra). A halántékszarv csúcsán lévő opticus sugárzás a kamra tetején helyezkedett el. A halántékszarv középső részén a látóidősugárzás a kamra tetején és oldalsó falán helyezkedett el. A pitvarnál az optikai sugárzás csak a kamra oldalsó falán volt megtalálható. A pitvarnál a felső, a középső és az alsó kötegek voltak jelen. Ha ezek a kötegek sérülnek, az eredmény teljes homonim hemianopszia. Az occipitális szarvnál az optikai sugárzás patkó alakot vesz fel, amely körülveszi a kamra oldalsó falát, alját és tetejét.

Ebeling és Reulen is azt találta, hogy a halántéklebeny elülső csúcsa és a Meyer-hurok közötti átlagos távolság 27±3,5 mm (3. ábra). A hurok elülső széle lehet elöl vagy hátul a halántékszarv csúcsától. Az átlagos elhelyezkedés 5 mm volt, 3,9 mm-es standard eltéréssel a halántékszarv csúcsától elöl, míg a legelülső elhelyezkedés 10 mm volt a csúcstól elöl, a leghátsó elhelyezkedés pedig 5 mm volt a csúcstól hátul.

A Meyer-hurok sebészeti vonatkozásai

A mesiális temporális struktúrákhoz két műtéti megközelítéssel lehet hozzáférni. A transcorticalis megközelítéssel az amygdala és a hippocampus a temporalis szarvnak a második temporalis gyrusban lévő kortikális metszésen keresztül történő megnyitása után érhető el. Wieser és Yasargil azt javasolta, hogy az amygdalohippocampus-komplexumot a transsylviai úton közelítsük meg (4. ábra). Ennél a megközelítésnél a Sylvius hasadékot megnyitják, és feltárják az inferior circularis sulcust. Ezután a temporalis szarvat a tetejétől, a limen insulától vagy a temporalis szárától distalisan megnyitjuk. Mivel a látóidősugárzás elsősorban a halántékszarv tetején helyezkedik el, ez a megközelítés különösen kockázatos lehet a látópálya sérülése szempontjából.

Az epilepsziás sebészek számára kritikus pont, amelyet fel kell ismerniük, a látóidősugárzás vagy Meyer-hurok elülső kiterjedése. A látóidősugárzás és a látóidegpálya károsodása hasonló látótérdefektusokat okozhat. A halántéklebeny műtétje során a choroidalis hasadék megnyitása a halántékszarv magasságában feltárja a környéki cisztát. A látóidegpálya, a hátsó agyi artéria, a Rosenthal-féle bazális véna és az elülső choroidalis artériák a tetején helyezkednek el. A halántéklebeny műtétje során a rezekciónak a choroidalis hasadék alatt kell maradnia, és kerülni kell a pia-arachnoidalis membrán megsértését, hogy minimalizáljuk az érrendszeri struktúrák és magának a látóidegpályának a lehetséges kockázatát, különösen a transcorticalis megközelítések során.

Következtetések

A látóideg sugárzás elülső nyúlványának helyzete tekintetében a halántéklebenyben nagy variabilitás létezik. A halántéklebenyben végzett műtétek két potenciális látótéri komplikációforrásnak teszik ki a betegeket: a látóidegpálya károsodásának a környezeti ciszternában, miután a choroidalis hasadékot megnyitották, és a látóidegsugárzás károsodásának, amikor a halántékszarvat megnyitják a transcorticalis vagy transsylvianis megközelítések során. A reszekciónak a látóidegpálya védelme érdekében a chorioidealis hasadék alatt kell maradnia. Mivel a Meyer-hurok rostjainak többsége a halántékszarv külső felszíne mentén halad, a halántékszarv sebészi megközelítésének inkább az oldalkamra padlóját vagy alacsony oldalsó falát kell céloznia, mint annak tetejét, hogy megőrizze ezt a struktúrát.

1. Ebeling U, Reulen HJ: Neurosurgical topography of the optic radiation in the temporal lobe. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
2. Ebeling U, von Cramon D: Az uncinate fascicle és a szomszédos temporális rostpályák topográfiája. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
3. Jensen I, Seedorff HH: Temporális lebeny epilepszia és neuro-ophthalmológia. Szemészeti leletek 74 halántéklebenyből reszekált betegnél. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:827-841, 1976
4. Marino R, Jr., Rasmussen T: Visual field changes after temporal lobectomy in man. Neurology 18:825-835, 1968
5. Meyer A: A nyakszirti lebenyek kapcsolatai és az agyi látási affektusok jelenlegi helyzete. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
6. Rasmussen AT: A recurrens geniculocalcarine rostok (Archambault és Meyer hurokja) kiterjedése, amint azt a durva agyi boncolás mutatja. Anat Record 85:277-284, 1943
7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frequency and characteristics of visual field deficits after surgery for mesial temporal sclerosis. Neurology 43:1235-1238, 1993
8. Traquair HM: The course of the geniculocalcarine visual path in relation to the temporal lobe. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissection technique: Az agy laterális aspektusa. Neurosurgery 47:417-426, 2000
10. Van Buren JM, Baldwin M: The architecture of the optic radiation in the temporal lobe of man. Brain 81:15-40, 1958
11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, in Miller NR, Newman NJ (eds): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
12. Wen HT, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, et al: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Part 1: Mesialis temporális lebeny anatómiája és érrendszeri kapcsolatai az amygdalohippocampectomia alkalmazásával. Neurosurgery 45:549-591, 1999
13. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982