Authors
L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD
Division of Neurological Surgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona
概要
Meyerループは側角の視神経放射の最も前方を構成しています． 難治性てんかん患者では側頭葉の手術が行われることがあり、その際、視神経路が傷害される可能性がある。 そのため、脳神経外科医はこの経路の外科的意味を理解しておかなければならない。 Meyer’s loop、視神経放射、側頭葉、視覚
側頭葉手術は難治性てんかん患者に対する一般的な治療法である。 側頭葉中部の構造にアクセスするために、さまざまなアプローチが用いられてきた。 経皮的-経側頭的アプローチにより側頭角、さらに扁桃体、海馬へのアクセスが可能である。 Meyerループは側頭角への視神経放射の最前部延長を構成する。 3119>
視覚路の解剖学
視神経経路は網膜から始まる。 ガングリオン細胞は視床で収束し、視神経を形成する。 神経は視神経孔から頭蓋内に入り、合流し視交叉を形成する。 対側（鼻側）の網膜からの線維は、視交叉で反対側に渡り、同側の側頭線維と合流して視神経路を形成する。 その後、ほとんどの線維は外側被蓋体でシナプスする。 この経路の最後の中継は、側性器状体から踵骨皮質への線維に相当する。 これらの線維は視神経放射、グラシオレット放射、あるいは下縦束と呼ばれ、ゲニクロカルカリン路を構成している（図1）。 脳卒中後のヒトの脳標本の解剖学的、病理学的研究に基づいて、Meyerは側頭角の前面を囲む視覚路からの線維の束を見出した。 また、視神経放射は側脳室上で、上部、中央、下部の3つの束に分離していることを発見した。 下部の束はマイヤーのループと呼ばれ、側頭角の周囲を回っている。 この束は側脳室の側頭角
の周囲で前方および側方に大きく回り込んでから後心房の周囲で湾曲して後頭葉皮質に到達している。 これらの下肢線維は側頭葉の海綿状領域に入り、島皮質または側頭茎にある海綿状筋膜の構成要素である。 中大脳動脈は側頭茎で後方に曲がり、蝶形骨または水平セグメント（M1）から島セグメント（M2）に移行する。
上部束と中央束はそれぞれ頭頂葉と高側頭葉を通り、一次視覚野（線条体、ブロッドマン野17）でシナプスする。 上側の線維は網膜の上半分の情報を、下側の線維は網膜の下半分の情報を伝達します。 中央の束には黄斑線維（網膜の中心部）が含まれる。 この解剖学的構成は、側頭葉手術後に中心部と黄斑部の視力を温存する、優れた同名四分円視を説明するものである。 この欠陥は、てんかん手術後の一致パターンと不一致パターンの両方と関連している
しかしながら、白質繊維を切り離すための注意深い解剖学的技術を用いても、残りの尾状筋束から視神経放射を分離することは困難である。 他の解剖学的，病理学的研究に基づいて，視神経放射の前ループ（Meyerのループ）の存在に疑問を呈する著者もいる． 3119>
最も一般的な方法は、てんかん手術後の視野欠損に由来し、切除範囲と患者の術後欠損を相関させる方法である。 異なる手術手技を用いて、術後52～74％の患者に視野欠損が認められている。 側頭葉切除の大きさと、その結果生じる視野欠損の有無や程度との間には、患者間で一定の関係はない。 例えば、Tecomaらは、非利き側の方が切除範囲が広いと述べているが、側頭優位側、非利き側のいずれの切除を受けた患者でも視野欠損に有意差はないことを見出した。 このばらつきは、同じ側頭葉切除を受けた患者でも、ある人は視覚障害を起こし、ある人は起こさないということを説明している。 EbelingとReulenは、繊維切断法を用いて、側頭葉の先端から後頭葉までの距離を変えて冠状に切断した50個の側頭葉を研究した。 側頭角の側壁はタペタムと呼ばれる脳梁の薄い層で構成され、脳室上衣と視神経放射を隔てていた（図2）。 側頭角の先端にある視神経放射は脳室の屋根に位置していた。 側頭角の中央部では、視神経放射は心室の屋根と側壁に見られた。 心房では視神経の放射は心室側壁にのみ見られた。 心房では、上束、中束、下束が存在した。 これらの束が損傷すると完全な同名半盲症になる。 後頭角では視神経放射が馬蹄形になり、脳室の側壁、床、屋根を取り囲んでいる
EbelingとReulenも側頭葉の前端とマイヤーループの間の平均距離は27±3.5mmであることを発見した（図3）。 ループの前縁は側頭角の先端の前方でも後方でもよい。 平均位置は5mmで標準偏差は3.9mmで側頭角の先端より前方であり、最前方は先端より10mm、最後方は先端より5mm後方であった
Surgical Implications of Meyer’s Loop
Mesial temporal structures can be accessed by two surgical approaches. 経皮的アプローチでは、第2側頭回で皮質を切開して側頭角を開いた後、扁桃体と海馬に到達する。 WieserとYasargilは経シルビアのルートで扁桃海馬複合体にアプローチすることを提案した（Fig.4）。 この方法では、シルビウス裂を開き、下円溝を露出させる。 次に側頭角をその屋根から、島皮質または側頭茎の遠位で開口する。
てんかん外科医が認識すべき重要なポイントは、視神経放射またはMeyerのループの前方延長部である。 視神経放射と視神経路の損傷は、同様の視野欠損を引き起こす可能性がある。 側頭葉の手術では、側頭角の高さで脈絡膜裂孔を開くと、周囲の水槽が露出する。 その屋根には視神経路、後大脳動脈、ローゼンタール基底静脈、前脈絡膜動脈が存在する。 側頭葉手術における切除は、脈絡膜裂溝の下方にとどめ、特に経皮的アプローチにおいて血管構造および視神経路自体への潜在的リスクを最小限に抑えるため、くも膜下層の侵害を避けるべきである
Conclusions
側頭葉の視神経放射前方の位置に関して大きな変動が存在する。 すなわち、脈絡膜裂孔を切開した際の周囲槽内の視神経管の損傷と、経皮的または経シルビウス的アプローチで側頭角を切開した際の視神経放射の損傷である。 視神経路を保護するために切除は脈絡膜裂孔の下方にとどめなければならない。
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