FLH je považována za nenádorovou proliferativní lymfoidní lézi a vykazuje velmi neobvyklé rysy. Označuje se také jako pseudolymfom a nodulární lymfatická tkáň. FLH postihuje různé orgány, jako je kůže, očnice, nosohltan, hrtan, štítná žláza, plíce, gastrointestinální trakt, prsy, slezina, slinivka a játra . Kromě toho místa výskytu FLH v ústní a čelistní oblasti zahrnovala patro, jazyk, slinnou žlázu a oblast tváří . Adkins původně popsal klinicko-patologické rysy lymfoidní hyperplazie v ústní sliznici v roce 1973 . Uváděl zejména, že nejčastěji postiženým místem je tvrdé patro. Podle našich nejlepších znalostí však bylo popsáno pouze 21 případů postižení patra . V předchozí zprávě o 21 případech se FLH vyskytovala častěji u starších žen s průměrným věkem 62 let (rozmezí 38-79 let). Průměrná velikost jejich masivních lézí byla 2,5 cm (rozmezí 1-5 cm) . Toto onemocnění se obvykle projevuje jako jednostranný, nebolestivý, pomalu rostoucí a neulcerovaný útvar. Tyto charakteristiky věku, pohlaví, velikosti a asymptomatického nálezu v tomto případě jsou téměř podobné klinickým charakteristikám těchto dříve popsaných případů. Tento případ lze považovat za mimořádně unikátní, protože vychází ze zadní čelistní lokality. Kromě tohoto případu byl zdokumentován ještě jeden případ vyskytující se v horní čelisti . Klinicko-patologické charakteristiky 27 případů FLH vznikajících v dutině ústní spolu s naším případem byly shrnuty v tabulce 1 . V případě 26 nebyla velikost léze specifikována, ale podle destrukce okolní kosti se spekulovalo, že byla větší než v tomto případě. V tomto případě nedošlo k invazi do čelistní kosti, a protože hranice byla jasná, bylo možné provést kompletní resekci. Oba imunohistochemické profily byly podobné. Ačkoli byl rozdíl v klinických nálezech, oba vykazovaly silnou pozitivitu na Ki67.
Specifická etiologie a patogeneze FLH nebyla doposud zcela objasněna. Bylo popsáno, že tento stav může představovat primární reaktivní lymfoidní proliferaci vyvolanou nějakou neznámou antigenní stimulací nebo chronickým drážděním, například částečnou zubní náhradou . Zdroj přetrvávajícího chronického dráždění ze snímatelné zubní náhrady však nebyl u velkého počtu pacientů přítomen . Souvislost se Sjögrenovým syndromem nebyla pozorována a souvislost s infekcí HIV nebo jiným infekčním onemocněním nebyla dokumentována. Na druhou stranu virus Epsteina-Barrové může být spojen s neobvyklou formou agresivní a perzistující FLH, která obsahuje klonální přestavby DNA .
Vzhledem ke klinickým diferenciálním diagnózám masy v tomto případě byly zpočátku zvažovány nádory slinných žláz, lymfoidní tkáň spojená s kanálky, mezenchymální nádory, metastatické nádory a abscesy tváře. Při výskytu v patře lze při stanovení diferenciální diagnózy snadno uvažovat o některých lymfoidních lézích včetně maligního lymfomu. Má se za to, že hlavní význam FLH spočívá v jejich podobnosti s orálními lymfomy . Navíc 25 % nehodgkinských lymfomů je extranodálních, přičemž 3-4 % všech případů se nachází v oblasti hlavy a krku .
S ohledem na všechny výše uvedené aspekty je definitivní diagnóza FLH nakonec založena na patologickém vyšetření. Histologicky se FLH obvykle skládá z mnohočetných dobře ohraničených lymfoidních folikulů s jasným vymezením germinálního centra a plášťové zóny. Většina lymfoidních folikulů má zárodečná centra a některá z těchto zárodečných center jsou hyperplastická. Zárodečná centra se skládají ze směsi malých a velkých lymfoidních buněk s rozštěpenými i nerozštěpenými buňkami. V zárodečných centrech jsou také roztroušeny makrofágy hmatných tělísek. Plášťová zóna obsahuje malé zralé B lymfocyty a plazmocytární lymfocyty. V parafolikulární oblasti je variabilní počet B lymfocytů, T lymfocytů a imunoblastů. Jham et al. však naznačili, že histologické rysy nebyly vždy charakteristické . Z jejich zprávy vyplývá, že byla pozorována nejasná nodulární proliferace s nevýraznými zárodečnými centry. Tento obraz vysoce nasvědčoval folikulárnímu lymfomu nebo lymfomu slizniční lymfoidní tkáně (MALT). Kolokotronis a kol. také popsali, že existují případy, kdy může být diferenciální diagnóza lymfomu velmi obtížná . Byla patrná nejen nevýrazná zárodečná centra, ale také špatně definované pláště a nedostatek hmatných tělních makrofágů. Při výskytu takových případů je nutné provést další laboratorní vyšetření, aby bylo možné předpokládat diagnostický postup pro lymfom.
Histologická diagnóza FLH by měla být podpořena imunohistochemickou analýzou. Pokud jde o imunohistochemické nálezy FLH, lymfoidní folikuly vykazují pozitivitu pro CD20, CD21, CD10, CD79a a Bcl6. Imunobarvení na protein Bcl2 vykazuje pozitivitu v plášťové zóně, ale negativitu v zárodečném centru . V parafolikulárních oblastech byla obvykle zjištěna pozitivita pro CD3, CD5, CD15 a CD30. U lymfomů bylo zjištěno, že většina neoplastických buněk je pozitivní na Bcl2 ve folikulárním centru . Další zpráva popisující 15 případů extranodálního folikulárního lymfomu uvádí, že neoplastické buňky folikulárního centra vykazovaly koexpresi CD20 s CD10 (13/15 případů) a/nebo Bcl6 (15/15 případů) . Protein Bcl2 byl detekován v 9 z 15 případů . Bylo také prokázáno, že onkogen Bcl2 je běžně aktivován chromozomálními translokacemi a že B buňky podléhají neoplastické transformaci. Tento krok ovlivňuje tumorigenezi malignity B buněk . Proto by imunoznačení proteinu Bcl2 mohlo být užitečným markerem v diferenciální diagnostice mezi FLH a lymfomem. Bylo však zdokumentováno, že 10-15 % folikulárních lymfomů bylo negativních na Bcl2 . Zatímco CD10 pozitivní buňky byly pozorovány i v centru folikulárního lymfomu stejně jako Bcl2 . CD10 je 100 kd metaloproteináza na povrchu buněk, která se zřejmě podílí na aktivaci a deaktivaci peptidů prostřednictvím proteolytického štěpení . CD10 se exprimuje na povrchu buněk zárodečného centra a lymfomů odvozených z těchto buněk . Bylo navrženo, že intenzita exprese CD10 může být užitečným ukazatelem pro rozlišení mezi folikulárním lymfomem a reaktivní folikulární hyperplazií . V tomto případě však byla jasná exprese CD10 pozorována v germinálních centrech, takže se má za to, že je obtížné rozlišovat pouze podle intenzity exprese . Zejména může být důležité odlišit od exprese CD10 interfolikulární neoplastické buňky kromě germinálních center. Pro stanovení definitivní diagnózy je nutné odlišit FLH od neoplastické lymfoidní proliferace s nodulárním vzorem. Proto je kromě morfologických znaků důležité zhodnotit imunofenotypy pomocí imunohistochemie.
Běžnou léčbou FLH je chirurgická excize lézí. V jednom případě byla jako léčba použita také radioterapie . V tomto případě byl výskyt z velmi vzácného místa, proto byla nejprve provedena biopsie a poté stanovena definitivní diagnóza FLH. Poté byla léze kompletně vyříznuta. U malého počtu pacientů došlo po lokální excizi k recidivám, které však po dlouhodobém sledování nevykazovaly známky malignizace . Přestože dlouhodobé sledování neprokázalo žádné známky maligního procesu, byla zaznamenána maligní transformace FLH v lymfom v kůži a játrech . Ačkoli nebyla hlášena žádná maligní transformace, v jednom případě s více ložisky v dutině ústní byl zjištěn lymfom typu MALT .
Závěrem lze říci, že definitivní diagnózu FLH lze stanovit na základě pečlivého patologického vyšetření. Nicméně existuje několik případů, které mohou být z hlediska histopatologických znaků zaměněny s diagnózou lymfomu. V takových případech může být pro stanovení přesné diagnózy nutné provést další laboratorní vyšetření a molekulární analýzu. Zejména imunohistochemie by měla být považována za důležitou součást pro získání definitivní diagnózy. Ačkoli má FLH při dlouhodobém sledování obvykle dobrou prognózu, je třeba poznamenat, že možnost maligní transformace mírně existuje
.