Auteurs

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Divisie Neurologische Chirurgie, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

De lus van Meyer vormt de meest anterieure uitbreiding van de optische straling in de temporale hoorn. Patiënten met hardnekkige epilepsie worden soms geopereerd aan de temporale kwab, en hun oogkas is gevoelig voor mogelijk letsel. Bijgevolg moeten neurochirurgen de chirurgische implicaties van dit traject op waarde schatten.

Key Words: Meyer’s loop, optische straling, temporale kwab, visie

Temporale kwab chirurgie is een veel voorkomende behandeling voor patiënten met hardnekkige epilepsie. Verschillende benaderingen zijn gebruikt om toegang te krijgen tot de mesiale temporale structuren. De transcorticale-transtemporale benadering biedt toegang tot de temporale hoorn en, progressief, tot de amygdala en de hippocampus. De Meyer’s lus vormt de voorste uitbreiding van de optische straling in de temporale hoorn. Deze route, zijn correlatie met de temporale hoorn, en zijn implicaties voor chirurgie van de temporale kwab worden besproken.

Anatomie van de visuele route

De visuele baan begint bij het netvlies. Ganglioncellen komen samen in de optische schijf en vormen de oogzenuw. De zenuwen komen de schedelholte binnen via de optische foramina en verenigen zich tot het optische chiasme. Vezels van het contralaterale (nasale) netvlies kruisen bij het optische chiasme naar de andere zijde en voegen zich bij de ipsilaterale temporale vezels om de optische tractus te vormen. De meeste van deze vezels synapteren vervolgens in het laterale geniculate lichaam. Het laatste relais van deze weg komt overeen met vezels van het laterale geniculate lichaam naar de calcarine cortex. Deze vezels, die bekend staan als optische stralen, Gratiolet stralen, of de inferieure longitudinale fasciculus, vormen de geniculocalcarine tractus (Fig. 1). De anterieure uitbreiding van deze vezels ten opzichte van de temporale hoorn staat bekend als Meyer’s lus.

Gebaseerd op anatomische en pathologische studies van menselijke hersenspecimens na een beroerte, vond Meyer bundels van vezels van de visuele pathway die het anterieure aspect van de temporale hoorn omgeven. Hij vond ook dat de optische straling werd gescheiden in drie bundels op de laterale ventrikel: de bovenste, centrale, en inferieure. De inferieure of ventrale bundel, bekend als Meyer’s lus, loopt rond de temporale hoorn. Deze bundel maakt een wijde anterior en laterale lus rond de temporale hoorn
van de laterale ventrikel alvorens rond het achterste atrium te buigen om de occipitale cortex te bereiken. Deze inferieure vezels gaan over in het uncinate gebied van de temporale kwab en zijn bestanddelen van de uncinate fascikel die zich bij de limen insula of temporale stam bevindt. Bij de temporale stam draait de middelste cerebrale slagader posterior en gaat over van het sphenoidale of horizontale segment (M1) naar het insulaire (M2) segment.

De bovenste en centrale bundels gaan respectievelijk door de pariëtale en hoge temporale kwabben om te synapteren in de primaire visuele cortex (striate gebied, Brodmann gebied 17). De bovenste vezels dragen informatie over van de bovenste kwadranten van het netvlies; de onderste vezels dragen informatie over van de onderste kwadranten van het netvlies. De centrale bundel bevat maculaire vezels (centrale gebied van het netvlies). Deze anatomische configuratie verklaart de superieure homonieme kwadrantanopsie, waarbij het centrale, maculaire gezichtsvermogen wordt gespaard na chirurgie van de temporale kwab. Dit defect is geassocieerd met zowel congruente als incongruente patronen na epilepsiechirurgie.

Zelfs met behulp van zorgvuldige anatomische technieken om witte stof vezels te ontleden, kan het echter moeilijk zijn om de optische straling te isoleren van de resterende uncinate fascicle. Gebaseerd op andere anatomische en pathologische studies, hebben sommige auteurs het bestaan van de voorste lus van de optische straling (Meyer’s lus) in twijfel getrokken. Er zijn twee technieken gebruikt om het bestaan van de Meyer’s loop te onderzoeken.

De meest gebruikte methode is afgeleid van gezichtsvelddefecten na epilepsiechirurgie en correleert de mate van resectie met het postoperatieve deficit van de patiënt. Met verschillende operatietechnieken zijn gezichtsvelddefecten gevonden bij 52 tot 74% van de patiënten na de operatie. Er is geen constant verband tussen de grootte van de excisie van de temporale kwab en de aanwezigheid of de graad van het resulterende gezichtsvelddefect. Tecoma et al. vonden bijvoorbeeld geen significant verschil in gezichtsvelduitval bij patiënten die resectie ondergingen van de dominante of de niet dominante zijde van de slaapkwab, hoewel zij stelden dat de resecties groter waren aan de niet dominante zijde. Deze variabiliteit verklaart waarom verschillende patiënten dezelfde excisie van de temporale kwab kunnen ondergaan, en sommigen visuele stoornissen ontwikkelen en anderen niet.

De tweede methode komt voort uit anatomische studies waarbij speciale technieken worden gebruikt om vezels te isoleren (vezeldissectie-techniek). Met behulp van de vezeldissectie-techniek bestudeerden Ebeling en Reulen 50 temporale kwabben die coronaal werden doorgesneden op verschillende afstanden van de top van de temporale kwab tot de occipitale cortex. De laterale wand van de temporale hoorn was samengesteld uit een dunne laag van het corpus callosum, het tapetum genoemd, dat het ventriculaire ependyma scheidt van de optische straling (Fig. 2). De optische straling aan het uiteinde van de temporale hoorn was gelegen in het dak van de ventrikel. Aan de middenzijde van de temporale hoorn werd de optische straling gevonden op het dak en de laterale wand van de ventrikel. Bij het atrium werd de optische straling alleen op de laterale wand van de ventrikel aangetroffen. Bij het atrium waren de bovenste, centrale en inferieure bundels aanwezig. Indien deze bundels beschadigd zijn, is het resultaat een volledige homonieme hemianopsie. Bij de achterhoofdshoorn neemt de optische straling een hoefijzervorm aan die de laterale wand, de vloer en het dak van het ventrikel omgeeft.

Ebeling en Reulen vonden ook dat de gemiddelde afstand tussen de voorste punt van de temporale kwab en de lus van Meyer 27±3,5 mm bedroeg (Fig. 3). De anterior rand van de lus kan anterior of posterior van de tip van de temporale hoorn zijn. De gemiddelde locatie was 5 mm met een standaardafwijking van 3,9 mm voor het uiteinde van de temporale hoorn, terwijl de voorste locatie 10 mm voor het uiteinde lag en de achterste locatie 5 mm achter het uiteinde lag.

Chirurgische implicaties van de lus van Meyer

Mesiale temporale structuren kunnen door middel van twee chirurgische benaderingen worden benaderd. Met de transcorticale benadering, worden de amygdala en de hippocampus bereikt nadat de temporale hoorn is geopend door middel van een corticale incisie in de tweede temporale gyrus. Wieser en Yasargil stelden voor om het amygdalohippocampus complex te benaderen via de transsylviaanse route (Fig. 4). Bij deze benadering wordt de sylviaanse fissuur geopend en de inferieure circulaire sulcus blootgelegd. De temporale hoorn wordt dan geopend vanaf het dak, distaal van de limen insula of temporale stam. Omdat de optische straling zich hoofdzakelijk op het dak van de temporale hoorn bevindt, kan deze benadering bijzonder riskant zijn wat betreft het verwonden van het visuele pad.

Een kritisch punt voor epilepsiechirurgen om te herkennen is de anterieure uitbreiding van de optische straling of Meyer’s lus. Beschadiging van de optische straling en de optische tractus kan soortgelijke gezichtsvelddefecten veroorzaken. Bij chirurgie van de temporale kwab wordt door het openen van de choroidale fissuur ter hoogte van de temporale hoorn de omringende cisterne blootgelegd. De optische tractus, de achterste cerebrale slagader, de basale ader van Rosenthal, en de voorste choroidale slagaders bevinden zich in het dak ervan. Resectie tijdens temporale kwab chirurgie moet inferieur blijven aan de choroidal fissuur en schending van de pia-arachnoïd membraan vermijden om het potentiële risico voor vasculaire structuren en de optische tractus zelf te minimaliseren, vooral tijdens transcorticale benaderingen.

Conclusies

Grote variabiliteit bestaat met betrekking tot de positie van de anterior uitbreiding van de optische straling in de temporale kwab. Chirurgie van de temporale kwab stelt patiënten bloot aan twee potentiële bronnen van gezichtsveldcomplicaties: schade aan de optische tractus in de ambiënte cisterne nadat de choroidale fissuur is geopend en schade aan de optische straling wanneer de temporale hoorn wordt geopend tijdens transcorticale of transsylviaanse benaderingen. Resectie moet inferieur blijven aan de choroidale fissuur om de optische tractus te beschermen. Omdat de meeste vezels in de lus van Meyer langs het buitenoppervlak van de temporale hoorn lopen, moet de chirurgische benadering van de temporale hoorn gericht zijn op de vloer of de lage laterale wand van de laterale ventrikel in plaats van het dak ervan om deze structuur te behouden.

1. Ebeling U, Reulen HJ: Neurochirurgische topografie van de optische straling in de temporale kwab. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
2. Ebeling U, von Cramon D: Topography of the uncinate fascicle and adjacent temporal fiber tracts. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
3. Jensen I, Seedorff HH: Temporale kwab epilepsie en neuro-ophthalmologie. Oogheelkundige bevindingen bij 74 patiënten met een resectie van de temporale kwab. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:827-841, 1976
4. Marino R, Jr., Rasmussen T: Visual field changes after temporal lobectomy in man. Neurology 18:825-835, 1968
5. Meyer A: The connections of the occipital lobes and the present status of the cerebral visual affections. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
6. Rasmussen AT: The extent of recurrent geniculocalcarine fibers (loop of Archambault and Meyer) as demonstrated by gross brain dissection. Anat Record 85:277-284, 1943
7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frequency and characteristics of visual field deficits after surgery for mesial temporal sclerosis. Neurology 43:1235-1238, 1993
8. Traquair HM: The course of the geniculocalcarine visual path in relation to the temporal lobe. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissection technique: Laterale aspect van de hersenen. Neurosurgery 47:417-426, 2000
10. Van Buren JM, Baldwin M: The architecture of the optic radiation in the temporal lobe of man. Brain 81:15-40, 1958
11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, in Miller NR, Newman NJ (eds): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
12. Wen HT, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, et al: Microchirurgische anatomie van de temporale kwab: Part 1: Mesiale temporale kwab anatomie en de vasculaire relaties zoals toegepast op amygdalohippocampectomie. Neurosurgery 45:549-591, 1999
13. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampectomy as a chirurgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982