Autorit

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Division of Neurological Surgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

Meyerin silmukka muodostaa ohimosarven optisen säteilyn etummaisen jatkeen. Potilaille, joilla on vaikeahoitoinen epilepsia, saatetaan tehdä ohimolohkoleikkaus, ja heidän näköhermosilmukkansa on altis mahdollisille vaurioille. Näin ollen neurokirurgien on ymmärrettävä tämän radan kirurgiset vaikutukset.

Key Words: Meyerin silmukka, optinen säteily, ohimolohko, näkökyky

Temporaalilohkon leikkaus on yleinen hoitomuoto potilaille, joilla on vaikeahoitoinen epilepsia. Mesiaalisiin ohimorakenteisiin pääsemiseksi on käytetty erilaisia lähestymistapoja. Transkortikaalinen-transtemporaalinen lähestymistapa tarjoaa pääsyn ohimosarveen ja asteittain amygdalaan ja hippokampukseen. Meyerin silmukka muodostaa optisen säteilyn etummaisen jatkeen ohimosarveen. Tätä reittiä, sen korrelaatiota ohimosarven kanssa ja sen vaikutuksia ohimolohkokirurgiaan tarkastellaan.

Näköradan anatomia

Näköväylä alkaa verkkokalvolta. Gangliosolut yhtyvät näköhermon kohdalla ja muodostavat näköhermon. Hermot kulkeutuvat kalloonteloon näköhermohaarakkeiden kautta ja yhdistyvät muodostaen näköhermon (optic chiasm). Kontralateraaliselta (nenänpuoleiselta) verkkokalvolta tulevat kuidut kulkevat vastakkaiselle puolelle optisen chiasmin kohdalla ja yhdistyvät ipsilateraalisiin temporaalisiin kuituihin muodostaen näköhermoradan. Suurin osa kuiduista synapsoituu sitten lateraalisessa sukuelimessä. Tämän radan viimeinen rele vastaa kuituja, jotka kulkevat lateraaliselta genikulaariselta keholta calcarine-kuorelle. Nämä kuidut, jotka tunnetaan nimillä optiset säteet, Gratiolet-säteet tai inferior longitudinal fasciculus, muodostavat geniculocalcarine-radan (kuva 1). Näiden kuitujen etummainen jatke suhteessa ohimosarveen tunnetaan nimellä Meyerin silmukka.

Miesaivojen näytteistä aivohalvauksen jälkeen tehtyjen anatomisten ja patologisten tutkimusten perusteella Meyer löysi niput näköväylän kuituja, jotka ympäröivät ohimosarven etupuolta. Hän havaitsi myös, että näkösäteily jakautui sivukammiossa kolmeen nippuun: ylempään, keskimmäiseen ja alempaan. Alempi tai ventraalinen nippu, joka tunnetaan Meyerin silmukkana, kulkee ohimosarven ympäri. Tämä nippu kiertää leveän etu- ja sivusilmukan sivukammion ohimosarven
ympäri ennen kuin se kaartuu takimmaisen eteisen ympäri ja saavuttaa takaraivokuorta. Nämä inferioriset kuidut kulkevat ohimolohkon uncinate-alueelle ja muodostavat limen insulassa eli ohimorungossa sijaitsevan uncinate fascicle -kuidun. Ohimorungon kohdalla keskimmäinen aivovaltimo kääntyy posteriorisesti ja siirtyy skenoidaalisesta tai horisontaalisesta segmentistä (M1) insulaariseen (M2) segmenttiin.

Ylempi ja keskimmäinen nippu kulkevat parietaalilohkon ja korkea ohimolohkon läpi synapsoidakseen primaarisessa näköaivokuoressa (striatan alue, Brodmannin alue 17). Ylemmät kuidut kuljettavat tietoa verkkokalvon ylemmistä kvadranteista; alemmat kuidut kuljettavat tietoa verkkokalvon alemmista kvadranteista. Keskikimppu sisältää makulakuidut (verkkokalvon keskialue). Tämä anatominen konfiguraatio selittää ylemmän homonyymisen kvadrantanopian, joka säästää keskus- ja makulanäköä ohimolohkoleikkauksen jälkeen. Tämä vika on yhdistetty sekä kongruooseihin että inkongruooseihin kuvioihin epilepsialeikkauksen jälkeen.

Jopa käyttämällä huolellisia anatomisia tekniikoita valkean aineen kuitujen irrottamiseksi voi kuitenkin olla vaikeaa eristää optinen säteily jäljelle jäävästä uncinate fasciclesta. Muiden anatomisten ja patologisten tutkimusten perusteella jotkut kirjoittajat ovat kyseenalaistaneet optisen säteilyn anteriorisen silmukan (Meyerin silmukka) olemassaolon. Meyerin silmukan olemassaolon tutkimiseen on käytetty kahta tekniikkaa.

Yleisimmin käytetty menetelmä on johdettu epilepsialeikkauksen jälkeisistä näkökenttäpuutoksista, ja se korreloi resektion laajuutta potilaan postoperatiivisen vajeen kanssa. Eri leikkaustekniikoita käyttäen näkökenttäpuutoksia on todettu 52-74 %:lla potilaista leikkauksen jälkeen. Ohimolohkon poistoleikkauksen koon ja siitä johtuvan näkökenttäpuutoksen esiintymisen tai asteen välillä ei ole potilaiden välillä vakiintunutta yhteyttä. Esimerkiksi Tecoma et al. eivät havainneet merkittävää eroa näkövioissa potilailla, joille tehtiin resektio joko ohimolohkon hallitsevalta tai ei-hallitsevalta puolelta, vaikka he totesivat, että resektiot olivat laajempia ei-hallitsevilla puolilla. Tämä vaihtelevuus selittää sen, miksi eri potilaille voidaan tehdä sama ohimolohkon poistoleikkaus, ja joillekin potilaille kehittyy näkövaje, kun taas toisille ei.

Toinen menetelmä juontaa juurensa anatomisista tutkimuksista, joissa käytetään erityisiä tekniikoita kuitujen eristämiseen (fiber-dissection technique). Ebeling ja Reulen tutkivat 50 ohimolohkoa, jotka leikattiin koronaalisesti eri etäisyyksillä ohimolohkon kärjestä takaraivokuorelle. Ohimolohkon lateraalinen seinämä koostui ohuesta corpus callosum -kerroksesta, jota kutsutaan tapetumiksi ja joka erottaa kammion ependyman optisesta säteilystä (kuva 2). Temporaalisarven kärjessä oleva optinen säteily sijaitsi kammion katossa. Ohimosarven keskiosassa optinen säteily oli kammion katolla ja sivuseinällä. Eteisen kohdalla optinen säteily oli ainoastaan kammion sivuseinällä. Eteisen kohdalla esiintyi ylempää, keskimmäistä ja alempaa sädekimppua. Jos nämä niput ovat vaurioituneet, seurauksena on täydellinen homonyyminen hemianopsia. Takaraivon sarvessa optinen säteily saa hevosenkengän muodon, joka ympäröi kammion lateraaliseinän, pohjan ja katon.

Ebeling ja Reulen havaitsivat myös, että ohimolohkon etuosan kärjen ja Meyerin silmukan välinen keskimääräinen etäisyys oli 27±3,5 mm (kuva 3). Silmukan etureuna voi olla ohimolohkon kärjen etu- tai takapuolella. Keskimääräinen sijainti oli 5 mm ja keskihajonta 3,9 mm ohimosarven kärjestä etupuolella, kun taas anteriorisin sijainti oli 10 mm kärjestä etupuolella ja posteriorisin sijainti oli 5 mm kärjestä takapuolella.

Meyerin silmukan kirurgiset vaikutukset

Mesiaalisiin ohimorakenteisiin päästään käsiksi kahdella kirurgisella lähestymistavalla. Transkortikaalisella lähestymistavalla amygdalaan ja hippokampukseen päästään sen jälkeen, kun ohimosarvi on avattu kortikaalisen viillon kautta toisessa ohimolohkossa. Wieser ja Yasargil ehdottivat, että amygdalohippokampuskompleksia lähestyttäisiin transsylvian kautta (kuva 4). Tässä lähestymistavassa sylvian fissura avataan ja inferior circular sulcus paljastetaan. Temporaalisarvi avataan sitten sen katolta, distaalisesti limen insulaan tai temporaalivarteen asti. Koska optinen säteily sijaitsee ensisijaisesti ohimosarven katolla, tämä lähestymistapa voi olla erityisen riskialtis näköreitin loukkaantumisen kannalta.

Epilepsiakirurgien kannalta kriittinen kohta, joka on tunnistettava, on optisen säteilyn anteriorinen jatke eli Meyerin silmukka. Optisen säteilyn ja optisen radan vaurioituminen voi aiheuttaa samanlaisia näkökenttäpuutoksia. Ohimolohkoleikkauksen aikana suonikalvon halkeaman avaaminen ohimosarven tasolla paljastaa ympäröivän sädekehän. Näköhermorata, takaraivovaltimo, Rosenthalin tyvisuoni ja anterioriset suonikalvon valtimot sijaitsevat sen katossa. Ohimolohkoleikkauksen aikana tehtävän resektion tulisi pysyä alempana suonikalvon halkeamasta ja välttää pia-arachnoidaalikalvon rikkomista, jotta minimoitaisiin mahdollinen riski verisuonirakenteille ja itse näköhermoradalle erityisesti transkortikaalisten lähestymistapojen yhteydessä.

Johtopäätökset

Suurta vaihtelevuutta esiintyy näköhermosäteilyn etummaisen ulokkeen sijainnin suhteen ohimolohkossa. Ohimolohkoleikkaus altistaa potilaat kahdelle mahdolliselle näkökenttäkomplikaatioiden lähteelle: näkökentän vaurioitumiselle ympäröivässä sakarassa, kun suonikalvon halkeama on avattu, ja näkökenttäsäteilyn vaurioitumiselle, kun ohimosarvea avataan transkortikaalisten tai transsylviaalisten lähestymistapojen aikana. Resektion on pysyttävä suonikalvon halkeamaa alempana näköhermoradan suojelemiseksi. Koska suurin osa Meyerin silmukan kuiduista kulkee ohimosarven ulkopintaa pitkin, ohimosarven kirurgisen lähestymistavan on kohdistuttava pikemminkin sivukammion lattiaan tai alhaiseen lateraaliseinämään kuin sen kattoon tämän rakenteen säilyttämiseksi.

1. Ebeling U, Reulen HJ: Neurosurgical topography of the optic radiation in the temporal lobe. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
2. Ebeling U, von Cramon D: Topography of the uncinate fascicle and adjacent temporal fiber tracts. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
3. Jensen I, Seedorff HH: Ohimolohkoepilepsia ja neuro-oftalmologia. Oftalmologiset löydökset 74:llä ohimolohkoresektoidulla potilaalla. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:827-841, 1976
4. Marino R, Jr., Rasmussen T: Näkökenttämuutokset ohimolohkon poiston jälkeen ihmisellä. Neurology 18:825-835, 1968
5. Meyer A: Takaraivolohkojen yhteydet ja aivojen näköhäiriöiden nykytila. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
6. Rasmussen AT: Toistuvien genikulokariinisäikeiden (Archambault’n ja Meyerin silmukka) laajuus bruttoaivoleikkauksella osoitettuna. Anat Record 85:277-284, 1943
7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frequency and characteristics of visual field deficits after surgery for mesial temporal sclerosis. Neurology 43:1235-1238, 1993
8. Traquair HM: Geniculocalcarine-näkökentän kulku suhteessa ohimolohkoon. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissection technique: Lateral aspect of the brain. Neurosurgery 47:417-426, 2000
10. Van Buren JM, Baldwin M: The architecture of the optic radiation in the temporal lobe of man. Brain 81:15-40, 1958
11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, teoksessa Miller NR, Newman NJ (toim.): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
12. Wen HT, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, et al: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Osa 1: Mesiaalisen ohimolohkon anatomia ja sen verisuonisuhteet sovellettuna amygdalohippokampektomiaan. Neurosurgery 45:549-591, 1999
13. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982

.