FLH tunnustetaan ei-neoplastiseksi proliferatiiviseksi lymfoidiseksi leesioksi, ja se on hyvin harvinainen. Siitä käytetään myös nimityksiä pseudolymfooma ja nodulaarinen imukudos. FLH:ta esiintyy eri elimissä, kuten ihossa, silmäkuopassa, nenänielussa, kurkunpäässä, kilpirauhasessa, keuhkoissa, ruoansulatuskanavassa, rinnoissa, pernassa, haimassa ja maksassa. Lisäksi FLH:n esiintymispaikkoja suun ja leukojen alueella ovat olleet muun muassa suulaki, kieli, sylkirauhanen ja poskien alue . Adkins on alun perin raportoinut suun limakalvon lymfaattisen hyperplasian kliinispatologisista piirteistä vuonna 1973 . Erityisesti raportoitiin, että kova suulaki oli yleisimmin sairastunut alue. Tietojemme mukaan on kuitenkin raportoitu vain 21 tapausta, joissa suulakihalkio on ollut vaurioitunut . Aiemmassa 21 tapausta käsittävässä raportissa FLH esiintyi useammin iäkkäillä naisilla, joiden keski-ikä oli 62 vuotta (vaihteluväli 38-79 vuotta). Heidän massavaurioidensa keskikoko oli 2,5 cm (vaihteluväli 1-5 cm) . Tämä tila ilmenee yleensä yksipuolisena, kivuttomana, hitaasti kasvavana ja haavaamattomana massana. Nämä iän, sukupuolen, koon ja oireettomuuden piirteet tässä tapauksessa ovat lähes samanlaisia kuin näiden aiemmin raportoitujen tapaussarjojen kliiniset piirteet. Tätä tapausta voidaan pitää erittäin ainutlaatuisena, koska se on peräisin takimmaisesta yläleuan kohdasta. Tämän tapauksen lisäksi on dokumentoitu toinenkin yläleuan alueella esiintyvä tapaus. Taulukossa 1 on esitetty yhteenveto 27 suuontelossa ilmenneen FLH-tapauksen kliinispatologisista ominaisuuksista sekä meidän tapauksestamme. Tapauksessa 26 leesion kokoa ei täsmennetty, mutta ympäröivän luun tuhoutumisen perusteella arveltiin, että leesion koko oli suurempi kuin tässä tapauksessa. Tässä tapauksessa ei ollut invasiota leukaluuhun, ja koska raja oli selvä, täydellinen resektio oli mahdollinen. Molemmat immunohistokemialliset profiilit olivat samanlaisia. Vaikka kliinisissä löydöksissä oli eroa, molemmat olivat vahvasti positiivisia Ki67:n suhteen.

FLH:n spesifistä etiologiaa ja patogeneesiä ei ole tähän mennessä täysin selvitetty. On kuvattu, että tämä tila saattaa edustaa primaarista reaktiivista lymfaattista proliferaatiota, jonka aiheuttaa jokin tuntematon antigeeninen stimulaatio tai krooninen ärsytys esimerkiksi osaproteesista . Suurella osalla potilaista ei kuitenkaan esiintynyt irrotettavan proteesin aiheuttamaa pysyvää kroonista ärsytyslähdettä . Yhteyttä Sjögrenin oireyhtymään ei havaittu, eikä yhteyttä HIV-infektioon tai muihin tartuntatauteihin ole dokumentoitu. Toisaalta Epstein-Barr-virus voi liittyä epätavalliseen aggressiivisen ja pysyvän FLH:n muotoon, joka sisältää DNA:n klonaalisia uudelleenjärjestäytymiä .

Tässä tapauksessa massan kliinisten erotusdiagnoosien osalta harkittiin aluksi sylkirauhaskasvaimia, kanavaan liittyvää lymfaattista kudosta, mesenkymaalisia kasvaimia, metastaattisia kasvaimia ja poskipussin abskesseja . Kun kasvain esiintyy suulakihalkiossa, erotusdiagnoosien tekemisessä voidaan helposti ottaa huomioon eräät imusolmukemuutokset, mukaan lukien pahanlaatuinen lymfooma. FLH:n suurimpana merkityksenä pidetään niiden samankaltaisuutta suun lymfoomien kanssa . Lisäksi 25 % non-Hodgkin-lymfoomista on ekstranodaalisia, ja 3-4 % kaikista tapauksista sijaitsee pään ja kaulan alueella .

Kun otetaan huomioon kaikki edellä mainitut näkökohdat, FLH:n lopullinen diagnoosi perustuu lopulta patologiseen tutkimukseen. Histologisesti FLH koostuu tavallisesti useista hyvin ympyröityneistä lymfaattisista follikkelista, joissa itukeskuksen ja vaippavyöhykkeen rajaus on selvä. Suurimmassa osassa imusolmukkeista on itiökeskuksia, ja osa näistä itiökeskuksista on hyperplastisia. Itukeskukset koostuvat pienten ja suurten lymfaattisten solujen sekoituksesta, jossa on sekä pilkkoutuneita että pilkkoutumattomia soluja. Sukukeskuksiin on myös ripoteltu makrofageja. Vaippavyöhyke sisältää pieniä kypsiä B-lymfosyyttejä ja plasmasoluisia lymfosyyttejä. Parafollikulaarisella alueella on vaihteleva määrä B-lymfosyyttejä, T-lymfosyyttejä ja immunoblasteja. Jham ym. ovat kuitenkin esittäneet, että histologiset piirteet eivät aina olleet tyypillisiä . Heidän raportissaan havaittiin epämääräistä nodulaarista proliferaatiota, jossa oli epämääräisiä itiökeskuksia. Tämä kuvio viittasi vahvasti follikulaariseen lymfoomaan tai limakalvoon liittyvän imukudoksen (MALT) lymfoomaan. Kolokotronis et al. kuvailivat myös, että joissakin tapauksissa lymfooman erotusdiagnoosi saattoi olla hyvin vaikeaa. Epäselvien itiökeskusten lisäksi oli havaittavissa myös huonosti määriteltyjä vaippoja ja piikitettävien runkomakrofagien puuttuminen. Kun tällaisia tapauksia esiintyy, tarvitaan laboratoriotutkimuksia, jotta voidaan olettaa, että kyseessä on lymfooma.

FLH:n histologisen diagnoosin tueksi olisi tehtävä immunohistokemiallinen analyysi. Mitä tulee FLH:n immunohistokemiallisiin löydöksiin, lymfofollikkelit osoittavat positiivisuutta CD20:n, CD21:n, CD10:n, CD79a:n ja Bcl6:n suhteen. Bcl2-proteiinin immunovärjäys osoitti positiivisuutta manttelivyöhykkeessä mutta negatiivisuutta itukeskuksessa . Parafollikulaarisilla alueilla havaittiin yleensä CD3-, CD5-, CD15- ja CD30-positiivisuutta. Lymfoomassa useimpien kasvainsolujen raportoitiin olevan positiivisia Bcl2:n suhteen follikulaarisessa keskuksessa . Eräässä toisessa raportissa, jossa kuvattiin 15 tapausta ekstranodaalista follikulaarista lymfoomaa, todettiin, että follikkelikeskuksen soluissa esiintyi CD20:n ja CD10:n (13/15 tapausta) ja/tai Bcl6:n (15/15 tapausta) yhteisekspressiota . Bcl2-proteiinia havaittiin yhdeksässä tapauksessa 15:stä . On myös osoitettu, että Bcl2-onkogeeni aktivoituu yleisesti kromosomitranslokaatioiden kautta ja että B-solut muuntuvat neoplastisiksi. Tämä vaihe vaikuttaa B-solujen pahanlaatuisen kasvaimen syntyyn . Siksi Bcl2-proteiinin immunovärjäys voisi olla hyödyllinen merkkiaine FLH:n ja lymfooman erotusdiagnostiikassa. On kuitenkin dokumentoitu, että 10-15 prosenttia follikulaarisista lymfoomista oli Bcl2-negatiivisia . Kun taas lymfooman follikkelikeskuksessa havaittiin myös CD10-positiivisia soluja samoin kuin Bcl2 . CD10 on 100 kd:n solupinnan metalloproteinaasi, joka näyttää osallistuvan peptidien aktivointiin ja deaktivointiin proteolyyttisen pilkkomisen kautta . CD10 ilmentyy itukeskussolujen ja näistä soluista peräisin olevien lymfoomien pinnalla . On ehdotettu, että CD10-ekspression voimakkuus voi olla hyödyllinen tekijä follikulaarisen lymfooman ja reaktiivisen follikulaarisen hyperplasian erottamisessa toisistaan . Tässä tapauksessa CD10:n selvää ilmentymistä havaittiin kuitenkin itiökeskuksissa, joten eron tekemistä pelkästään ilmentymisen voimakkuuden perusteella pidetään vaikeana. Erityisesti voi olla tärkeää erottaa CD10-ekspressiosta interfollikulaariset neoplastiset solut itukeskusta lukuun ottamatta. Lopullisen diagnoosin saamiseksi on tarpeen tehdä ero FLH:n ja nodulaarisen neoplastisen lymfaattisen proliferaation välillä. Siksi morfologisten piirteiden lisäksi on tärkeää arvioida immunofenotyypit immunohistokemiallisesti.

FLH:n yleinen hoito on leesioiden kirurginen poisto. Myös sädehoitoa on käytetty hoitona yksittäistapauksessa . Tässä tapauksessa esiintymä oli peräisin hyvin harvinaisesta paikasta, joten aluksi tehtiin biopsia ja sen jälkeen vahvistettiin lopullinen FLH-diagnoosi. Tämän jälkeen vaurio poistettiin kokonaan. Pienelle määrälle potilaita on ilmaantunut uusiutumia paikallisen poiston jälkeen, mutta pitkäaikaisseurannassa ei ole ilmennyt merkkejä pahanlaatuistumisesta . Vaikka pitkäaikaisessa seurannassa ei ole havaittu merkkejä pahanlaatuisesta prosessista, on raportoitu FLH:n pahanlaatuisesta muuttumisesta lymfoomaksi ihossa ja maksassa . Vaikka pahanlaatuista transformaatiota ei ole raportoitu, yhden suuontelossa esiintyneen monitapauksen todettiin edustavan MALT-tyyppistä lymfoomaa .

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että FLH:n lopullinen diagnoosi voidaan tehdä huolellisella patologisella tutkimuksella. On kuitenkin useita tapauksia, jotka voidaan sekoittaa lymfooman diagnoosiin histopatologisten piirteiden perusteella. Tällaisissa tapauksissa saatetaan tarvita ylimääräisiä laboratoriotutkimuksia ja molekyylianalyysejä tarkan diagnoosin tekemiseksi. Erityisesti immunohistokemiaa olisi pidettävä tärkeänä osana lopullisen diagnoosin saamiseksi. Vaikka FLH:lla on yleensä hyvä ennuste pitkäaikaisseurannassa, olisi huomattava, että pahanlaatuisen transformaation mahdollisuus on hieman olemassa.