Autoren

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Abteilung für neurologische Chirurgie, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

Die Meyer’sche Schleife stellt die vorderste Verlängerung der optischen Strahlung im Schläfenhorn dar. Patienten mit hartnäckiger Epilepsie können sich einer Schläfenlappenoperation unterziehen, und ihr Sehnerv ist anfällig für mögliche Verletzungen. Folglich müssen Neurochirurgen die chirurgischen Implikationen dieses Pfades verstehen.

Schlüsselwörter: Meyer’sche Schleife, optische Strahlung, Temporallappen, Sehen

Die Operation des Temporallappens ist eine gängige Behandlung für Patienten mit hartnäckiger Epilepsie. Für den Zugang zu den mesialen Temporalstrukturen gibt es verschiedene Ansätze. Der transkortikal-transtemporale Zugang ermöglicht den Zugang zum Schläfenhorn und nach und nach auch zur Amygdala und zum Hippocampus. Die Meyer’sche Schleife stellt die vorderste Verlängerung der optischen Strahlung in das Schläfenhorn dar. Diese Bahn, ihre Korrelation mit dem Schläfenhorn und ihre Bedeutung für die Schläfenlappenchirurgie werden besprochen.

Anatomie der Sehbahn

Die Sehbahn beginnt an der Netzhaut. Ganglienzellen laufen am Sehnervenkopf zusammen und bilden den Sehnerv. Die Nerven treten durch die Foramina optici in die Schädelhöhle ein und vereinigen sich zum Chiasma opticum. Die Fasern von der kontralateralen (nasalen) Netzhaut kreuzen am Chiasma opticum zur gegenüberliegenden Seite und vereinigen sich mit den ipsilateralen temporalen Fasern, um den Sehnervengang zu bilden. Die meisten dieser Fasern synaptieren dann am lateralen Genicularkörper. Das letzte Relais dieser Bahn entspricht den Fasern, die vom lateralen Genicularkörper zum kalkulären Kortex führen. Diese Fasern, die als optischer Strahl, Gratiolet-Strahl oder inferiorer longitudinaler Faszikulus bezeichnet werden, bilden den geniculocalcarinen Trakt (Abb. 1). Die anteriore Ausdehnung dieser Fasern in Bezug auf das Schläfenhorn wird als Meyer’sche Schleife bezeichnet.

Auf der Grundlage anatomischer und pathologischer Studien an menschlichen Gehirnproben nach Schlaganfall fand Meyer Faserbündel der Sehbahn, die den vorderen Aspekt des Schläfenhorns umgeben. Er stellte außerdem fest, dass die optische Strahlung im Seitenventrikel in drei Bündel unterteilt war: das obere, das zentrale und das untere. Das untere oder ventrale Bündel, die so genannte Meyersche Schleife, verläuft um das Schläfenhorn herum. Dieses Bündel macht eine weite anteriore und laterale Schleife um das Schläfenhorn
des Seitenventrikels, bevor es sich um den hinteren Vorhof krümmt und den okzipitalen Kortex erreicht. Diese inferioren Fasern ziehen in die uncinate Region des Temporallappens und sind Bestandteil des uncinate Faszikels, der sich an der limen insula oder dem Temporalstamm befindet. Am Schläfenstamm biegt die mittlere Hirnarterie nach hinten ab und geht vom Sphenoidal- oder Horizontalsegment (M1) in das Insulasegment (M2) über.

Die oberen und mittleren Faserbündel ziehen durch den Scheitellappen bzw. den hohen Schläfenlappen, um im primären visuellen Kortex (striate area, Brodmann area 17) zu synapsen. Die oberen Fasern leiten Informationen aus den oberen Quadranten der Netzhaut weiter; die unteren Fasern leiten Informationen aus den unteren Quadranten der Netzhaut weiter. Das zentrale Bündel enthält Makulafasern (zentraler Bereich der Netzhaut). Diese anatomische Konfiguration erklärt die obere homonyme Quadrantanopie, bei der das zentrale Makulasehen nach einer Schläfenlappenoperation erhalten bleibt. Dieser Defekt wurde sowohl mit kongruenten als auch mit inkongruenten Mustern nach epilepsiechirurgischen Eingriffen in Verbindung gebracht.

Selbst bei Anwendung sorgfältiger anatomischer Techniken zur Dissektion von Fasern der weißen Substanz kann es jedoch schwierig sein, die optische Strahlung vom verbleibenden Fasciculus uncinatus zu isolieren. Auf der Grundlage anderer anatomischer und pathologischer Studien haben einige Autoren die Existenz der vorderen Schleife des Sehnervenstrahls (Meyer’sche Schleife) in Frage gestellt. Zwei Techniken wurden angewandt, um die Existenz der Meyer’schen Schleife zu untersuchen.

Die gebräuchlichste Methode leitet sich von Gesichtsfelddefekten nach epilepsiechirurgischen Eingriffen ab und korreliert das Ausmaß der Resektion mit dem postoperativen Defizit des Patienten. Bei Anwendung verschiedener chirurgischer Techniken wurden bei 52 bis 74 % der Patienten nach der Operation Gesichtsfelddefekte festgestellt. Bei den Patienten besteht kein konstanter Zusammenhang zwischen der Größe der Schläfenlappenentfernung und dem Vorhandensein oder dem Ausmaß des resultierenden Gesichtsfelddefekts. So fanden Tecoma et al. keinen signifikanten Unterschied bei den Gesichtsfelddefekten von Patienten, die sich einer Resektion der dominanten oder nicht dominanten Seite des Schläfenlappens unterzogen, obwohl sie feststellten, dass die Resektionen an den nicht dominanten Seiten größer waren. Diese Variabilität erklärt, warum sich verschiedene Patienten derselben Schläfenlappenentfernung unterziehen können und einige von ihnen visuelle Defizite entwickeln, während dies bei anderen nicht der Fall ist.

Die zweite Methode stammt aus anatomischen Studien, bei denen spezielle Techniken zur Isolierung von Fasern verwendet werden (Faser-Dissektions-Technik). Ebeling und Reulen untersuchten 50 Schläfenlappen, die in unterschiedlichen Abständen von der Spitze des Schläfenlappens bis zum okzipitalen Kortex koronal aufgeschnitten wurden. Die Seitenwand des Schläfenhorns bestand aus einer dünnen Schicht des Corpus callosum, dem Tapetum, das das ventrikuläre Ependym von der optischen Strahlung trennt (Abb. 2). Die optische Strahlung an der Spitze des Schläfenhorns befand sich im Dach des Ventrikels. In der Mitte des Schläfenhorns befand sich die Optikusstrahlung auf dem Dach und der Seitenwand des Ventrikels. Im Vorhof befand sich die optische Ausstrahlung nur an der Seitenwand des Ventrikels. Im Vorhof waren die oberen, zentralen und inferioren Bündel vorhanden. Wenn diese Bündel geschädigt sind, führt dies zu einer vollständigen homonymen Hemianopsie. Am Okzipitalhorn nimmt die Sehstrahlung eine Hufeisenform an, die die Seitenwand, den Boden und das Dach des Ventrikels umgibt.

Ebeling und Reulen stellten außerdem fest, dass der mittlere Abstand zwischen der vorderen Spitze des Schläfenlappens und der Meyer’schen Schleife 27±3,5 mm beträgt (Abb. 3). Der vordere Rand der Schleife kann anterior oder posterior zur Spitze des Schläfenhorns liegen. Die mittlere Lage betrug 5 mm mit einer Standardabweichung von 3,9 mm anterior der Spitze des Schläfenhorns, während die anteriorste Lage 10 mm anterior der Spitze und die posteriorste Lage 5 mm posterior der Spitze lag.

Chirurgische Implikationen der Meyerschen Schleife

Mesiale Schläfenstrukturen können über zwei chirurgische Zugänge erreicht werden. Beim transkortikalen Zugang werden die Amygdala und der Hippocampus erreicht, nachdem das Temporalhorn durch einen kortikalen Schnitt im zweiten Gyrus temporalis eröffnet wurde. Wieser und Yasargil schlugen vor, den Amygdalohippocampus-Komplex über die transsylvische Route zu erreichen (Abb. 4). Bei diesem Ansatz wird die Fissura sylviana eröffnet und der Sulcus circularis inferior freigelegt. Das Schläfenhorn wird dann von seinem Dach aus distal der Insula limina oder des Schläfenstiels eröffnet. Da sich die Sehnervenstrahlung vor allem am Dach des Schläfenhorns befindet, kann dieser Zugang besonders riskant sein, um die Sehbahn zu verletzen.

Ein kritischer Punkt, den Epilepsiechirurgen erkennen müssen, ist die vordere Verlängerung der Sehnervenstrahlung oder der Meyerschen Schleife. Eine Schädigung des Sehnervenstrahls und der Sehnervenbahn kann zu ähnlichen Gesichtsfeldausfällen führen. Bei der Operation des Schläfenlappens wird durch die Öffnung der Aderhautfissur auf Höhe des Schläfenhorns die umgebende Zisterne freigelegt. In ihrem Dach befinden sich die Sehnervenbahn, die hintere Hirnarterie, die Basalvene von Rosenthal und die vorderen Aderhautarterien. Die Resektion bei der Schläfenlappenchirurgie sollte inferior der Aderhautfissur bleiben und eine Verletzung der Pia-Arachnoid-Membran vermeiden, um das potenzielle Risiko für die Gefäßstrukturen und den Sehnerventrakt selbst zu minimieren, insbesondere bei transkortikalen Zugängen.

Schlussfolgerungen

Eine große Variabilität besteht in Bezug auf die Position der vorderen Verlängerung der Sehnervenstrahlung im Schläfenlappen. Bei Operationen am Schläfenlappen sind die Patienten zwei potenziellen Quellen für Gesichtsfeldkomplikationen ausgesetzt: Schädigung der Sehbahn in der umgebenden Zisterne nach Eröffnung der Aderhautfissur und Schädigung des Sehnervenstrahls, wenn das Schläfenhorn bei transkortikalen oder transsylvischen Zugängen eröffnet wird. Die Resektion muss inferior der Aderhautfissur bleiben, um den Sehnervenkanal zu schützen. Da die meisten Fasern der Meyer’schen Schleife entlang der Außenfläche des Schläfenhorns verlaufen, muss der chirurgische Zugang zum Schläfenhorn eher auf den Boden oder die niedrige Seitenwand des Seitenventrikels als auf sein Dach abzielen, um diese Struktur zu erhalten.

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