FLH ist als nicht-neoplastische proliferative lymphatische Läsion anerkannt und weist sehr ungewöhnliche Merkmale auf. Sie wird auch als Pseudolymphom und noduläres lymphatisches Gewebe bezeichnet. FLH betrifft verschiedene Organe wie Haut, Augenhöhle, Nasopharynx, Kehlkopf, Schilddrüse, Lunge, Magen-Darm-Trakt, Brust, Milz, Bauchspeicheldrüse und Leber. Darüber hinaus wurde das Auftreten von FLH im Mund- und Kieferbereich am Gaumen, der Zunge, der Speicheldrüse und der Wangenregion festgestellt. Adkins berichtete 1973 erstmals über die klinisch-pathologischen Merkmale der lymphoiden Hyperplasie in der Mundschleimhaut. Insbesondere wurde berichtet, dass der harte Gaumen die am häufigsten betroffene Stelle ist. Nach unserem besten Wissen wurden jedoch nur 21 Fälle von betroffenen Gaumen berichtet. In einem früheren Bericht über 21 Fallserien trat FLH häufiger bei älteren Frauen mit einem Durchschnittsalter von 62 Jahren (Spanne 38-79 Jahre) auf. Die durchschnittliche Größe der Massenläsionen betrug 2,5 cm (Bereich 1-5 cm). Diese Erkrankung zeigt sich in der Regel als einseitige, schmerzlose, langsam wachsende und nicht ulzerierte Masse. Diese Merkmale in Bezug auf Alter, Geschlecht, Größe und asymptomatische Befunde im vorliegenden Fall ähneln fast den klinischen Merkmalen dieser zuvor berichteten Fallserien. Der vorliegende Fall kann als äußerst einzigartig angesehen werden, da er im hinteren Oberkieferbereich auftritt. Neben dem vorliegenden Fall wurde ein weiterer Fall dokumentiert, der im Oberkiefer auftrat. Die klinisch-pathologischen Merkmale von 27 Fällen von FLH, die in der Mundhöhle auftraten, sowie die unseres Falles sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Im Fall 26 wurde die Größe der Läsion nicht spezifiziert, aber aufgrund der umgebenden Knochenzerstörung wurde vermutet, dass sie größer war als im vorliegenden Fall. Im vorliegenden Fall gab es keine Invasion in den Oberkieferknochen, und da die Grenze klar war, war eine vollständige Resektion möglich. Die beiden immunhistochemischen Profile waren ähnlich. Obwohl sich die klinischen Befunde unterschieden, waren beide stark positiv für Ki67.
Die spezifische Ätiologie und Pathogenese von FLH sind bis heute nicht vollständig geklärt. Es wurde beschrieben, dass es sich um eine primäre reaktive Lymphoidproliferation handeln könnte, die durch eine unbekannte antigene Stimulation oder eine chronische Reizung, z. B. durch eine Teilprothese, ausgelöst wird. Eine Quelle anhaltender chronischer Reizung durch eine herausnehmbare Prothese war jedoch bei einer großen Anzahl von Patienten nicht vorhanden. Ein Zusammenhang mit dem Sjögren-Syndrom wurde nicht beobachtet, und ein Zusammenhang mit einer HIV-Infektion oder einer anderen Infektionskrankheit wurde nicht dokumentiert. Andererseits kann das Epstein-Barr-Virus mit einer ungewöhnlichen Form von aggressiver und persistierender FLH assoziiert sein, die klonale DNA-Rearrangements enthält.
Bezüglich der klinischen Differentialdiagnosen der Masse im vorliegenden Fall wurden zunächst Speicheldrüsentumore, duktales lymphoides Gewebe, mesenchymale Tumore, metastatische Tumore und Wangenabszesse in Betracht gezogen. Wenn sie im Gaumen auftreten, können einige lymphatische Läsionen, einschließlich maligner Lymphome, bei der Erstellung der Differentialdiagnosen leicht berücksichtigt werden. Es wird davon ausgegangen, dass die größte Bedeutung der FLH in ihrer Ähnlichkeit mit oralen Lymphomen liegt. Darüber hinaus sind 25 % der Non-Hodgkin-Lymphome extranodal, wobei 3 bis 4 % aller Fälle im Kopf- und Halsbereich lokalisiert sind.
Unter Berücksichtigung aller oben genannten Aspekte basiert die endgültige Diagnose von FLH schließlich auf der pathologischen Untersuchung. Histologisch besteht die FLH in der Regel aus mehreren gut umschriebenen lymphoiden Follikeln mit einer klaren Abgrenzung von Keimzentrum und Mantelzone. Die Mehrzahl der lymphatischen Follikel hat Keimzentren, und einige dieser Keimzentren sind hyperplastisch. Die Keimzentren bestehen aus einer Mischung aus kleinen und großen lymphatischen Zellen, die sowohl gespaltene als auch ungespaltene Zellen enthalten. In den Keimzentren finden sich auch Makrophagen der Tingykörper verstreut. Die Mantelzone enthält kleine reife B-Lymphozyten und plasmazytische Lymphozyten. Die Anzahl der B-Lymphozyten, T-Lymphozyten und Immunoblasten in der parafollikulären Zone ist unterschiedlich. Jham et al. haben jedoch darauf hingewiesen, dass die histologischen Merkmale nicht immer charakteristisch sind. In ihrem Bericht wurde eine undeutliche knotige Proliferation mit undeutlichen Keimzentren beobachtet. Dieses Muster deutete stark auf ein follikuläres Lymphom oder ein Lymphom des schleimhautassoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) hin. Kolokotronis et al. beschrieben auch, dass es einige Fälle gibt, in denen die Differentialdiagnose eines Lymphoms sehr schwierig sein kann. Es zeigten sich nicht nur undeutliche Keimzentren, sondern auch schlecht definierte Mantelzellen und ein Mangel an berührbaren Körpermakrophagen. In solchen Fällen sind weitere Laboruntersuchungen erforderlich, um die Diagnose eines Lymphoms zu stellen.
Die histologische Diagnose von FLH sollte durch eine immunhistochemische Analyse unterstützt werden. Was die immunhistochemischen Befunde von FLH betrifft, so zeigen lymphatische Follikel eine Positivität für CD20, CD21, CD10, CD79a und Bcl6. Die Immunfärbung für das Bcl2-Protein zeigte Positivität in der Mantelzone, aber Negativität im Keimzentrum. Die parafollikulären Bereiche zeigten in der Regel eine Positivität für CD3, CD5, CD15 und CD30. Bei Lymphomen wurde berichtet, dass die meisten neoplastischen Zellen im follikulären Zentrum positiv für Bcl2 waren. In einem anderen Bericht, in dem 15 Fälle von extranodalem follikulärem Lymphom beschrieben wurden, zeigte sich, dass die neoplastischen Zellen im Follikelzentrum eine Koexpression von CD20 mit CD10 (13/15 Fälle) und/oder Bcl6 (15/15 Fälle) aufwiesen. Das Bcl2-Protein wurde in 9 der 15 Fälle nachgewiesen. Es hat sich auch gezeigt, dass das Bcl2-Onkogen häufig durch chromosomale Translokationen aktiviert wird und dass B-Zellen eine neoplastische Transformation durchlaufen. Dieser Schritt beeinflusst die Tumorigenese von B-Zell-Malignität. Daher könnte eine Immunfärbung des Bcl2-Proteins ein nützlicher Marker bei der Differenzialdiagnose zwischen FLH und Lymphomen sein. Es wurde jedoch dokumentiert, dass 10-15 % der follikulären Lymphome negativ für Bcl2 waren. Dagegen wurden im Follikelzentrum von Lymphomen neben Bcl2 auch CD10-positive Zellen beobachtet. CD10 ist eine 100-kd-Zelloberflächen-Metalloproteinase, die an der Aktivierung und Deaktivierung von Peptiden durch proteolytische Spaltung beteiligt zu sein scheint. CD10 wird auf der Oberfläche von Zellen des Keimzentrums und von Lymphomen, die aus diesen Zellen hervorgehen, exprimiert. Es wurde vorgeschlagen, dass die Intensität der CD10-Expression ein nützliches Unterscheidungsmerkmal zwischen follikulärem Lymphom und reaktiver follikulärer Hyperplasie sein kann. In diesem Fall wurde jedoch eine deutliche Expression von CD10 in Keimzentren beobachtet, so dass eine Unterscheidung allein anhand der Intensität der Expression als schwierig angesehen wird. Insbesondere kann es wichtig sein, von der CD10-Expression der interfollikulären neoplastischen Zellen mit Ausnahme des Keimzentrums zu unterscheiden. Um eine endgültige Diagnose zu stellen, muss zwischen FLH und einer neoplastischen lymphoiden Proliferation mit knotigem Muster unterschieden werden. Daher ist es wichtig, neben den morphologischen Merkmalen auch die Immunphänotypen durch Immunhistochemie zu bewerten.
Die übliche Behandlung der FLH ist die chirurgische Entfernung der Läsionen. In einem einzigen Fall wurde auch eine Strahlentherapie durchgeführt. Im vorliegenden Fall handelte es sich um eine sehr seltene Läsion, so dass zunächst eine Biopsie durchgeführt und dann die endgültige Diagnose einer FLH gestellt wurde. Daraufhin wurde die Läsion vollständig entfernt. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten traten nach der lokalen Exzision Rezidive auf, die jedoch nach einer langfristigen Nachbeobachtung keine Anzeichen für eine Malignisierung zeigten. Obwohl eine längere Nachbeobachtung keine Hinweise auf einen malignen Prozess ergeben hat, wurde über die maligne Transformation von FLH in ein Lymphom in der Haut und der Leber berichtet. Obwohl über keine bösartige Umwandlung berichtet wurde, wurde in einem Fall mit mehreren Lokalisationen in der Mundhöhle ein Lymphom vom MALT-Typ festgestellt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine endgültige Diagnose von FLH durch eine sorgfältige pathologische Untersuchung gestellt werden kann. Dennoch gibt es einige Fälle, die aufgrund der histopathologischen Merkmale mit der Diagnose eines Lymphoms verwechselt werden können. In solchen Fällen können zusätzliche Laboruntersuchungen und molekulare Analysen erforderlich sein, um eine genaue Diagnose zu stellen. Insbesondere die Immunhistochemie sollte als wichtiger Bestandteil für die endgültige Diagnose angesehen werden. Obwohl FLH bei langfristiger Nachbeobachtung in der Regel eine gute Prognose hat, sollte beachtet werden, dass die Möglichkeit einer malignen Transformation leicht besteht.