Autorer

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Division of Neurological Surgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

Meyers loop udgør den mest forreste forlængelse af den optiske stråling i tindingehornet. Patienter med intraktabel epilepsi kan blive opereret i tindingelappen, og deres optiske tractus er modtageligt for potentiel skade. Derfor skal neurokirurger værdsætte de kirurgiske konsekvenser af denne vej.

Nøgleord: Meyer’s loop, optisk stråling, temporallappen, syn

Temporallappekirurgi er en almindelig behandling for patienter med intraktabel epilepsi. Forskellige tilgange er blevet anvendt til at få adgang til de mesiale temporale strukturer. Den transkortikalt-transtemporale tilgang giver adgang til temporalhornet og efterhånden også til amygdala og hippocampus. Meyers loop udgør den forreste forlængelse af den optiske stråling ind i temporalhornet. Denne vej, dens korrelation med temporalhornet og dens implikationer for temporallappens kirurgi gennemgås.

Anatomi af den visuelle vej

Figur 1. Axial illustration, der viser synsbanen og dens relation til ventrikelsystemet.

Synsbanen begynder ved nethinden. Ganglioncellerne konvergerer ved synsskiven og danner synsnerven. Nerverne kommer ind i kraniehulen gennem de optiske foramina og forenes for at danne det optiske chiasma. Fibre fra den kontralaterale (nasale) nethinde går over til den modsatte side ved det optiske chiasma og slutter sig til de ipsilaterale temporale fibre for at danne det optiske tractus opticus. De fleste af fibrene synapserer derefter ved det laterale genikulære legeme. Den sidste del af denne vej svarer til fibrene fra det laterale geniculære legeme til den calcarine cortex. Disse fibre, der er kendt som optiske stråler, Gratiolet-stråler eller fasciculus longitudinalis inferior, udgør den geniculokokalkarine kanal (fig. 1). Den forreste forlængelse af disse fibre i forhold til temporalhornet er kendt som Meyers loop.

Baseret på anatomiske og patologiske undersøgelser af humane hjerneprøver efter slagtilfælde fandt Meyer bundter af fibre fra den visuelle vej, der omgiver det forreste aspekt af temporalhornet. Han fandt også, at synsstrålen var opdelt i tre bundter på den laterale ventrikel: det øvre, det centrale og det inferiore. Det nederste eller ventrale bundt, kendt som Meyers loop, bevæger sig rundt om temporalhornet. Dette bundt laver en bred anterior og lateral sløjfe rundt om temporalhornet
af den laterale ventrikel, inden det bukker sig rundt om det bageste atrium for at nå den occipitale cortex. Disse inferiorfibre passerer ind i den uncinate region i tindingelappen og er bestanddele af den uncinate fascikel, der er placeret ved limen insula eller temporalstammen. Ved temporalstammen drejer den midterste cerebrale arterie bagud og overgår fra det sphenoidale eller horisontale segment (M1) til det insulære (M2) segment.

De øvre og centrale bundter passerer gennem henholdsvis den parietale og høje temporallap for at synapsere i den primære visuelle cortex (striate area, Brodmann area 17). De øverste fibre transporterer information fra de øverste kvadranter af nethinden; de nederste fibre transporterer information fra de nederste kvadranter af nethinden. Det centrale bundt indeholder maculafibre (det centrale område af nethinden). Denne anatomiske konfiguration forklarer den overlegne homonyme quadrantanopi, som sparer det centrale, makulære syn efter en operation i tindingelappen. Denne defekt er blevet associeret med både kongruente og inkongruente mønstre efter epilepsioperation.

Selv ved hjælp af omhyggelige anatomiske teknikker til at dissekere fibre fra den hvide substans kan det imidlertid være vanskeligt at isolere den optiske stråling fra den resterende uncinate fascikel. På baggrund af andre anatomiske og patologiske undersøgelser har nogle forfattere sat spørgsmålstegn ved eksistensen af den forreste løkke af den optiske stråling (Meyers løkke). Der er blevet anvendt to teknikker til at undersøge eksistensen af Meyers loop.

Figur 2. Koronal illustration af højre temporallap, der viser den optiske stråling isoleret fra ependymaet i den laterale ventrikel ved tapetum.

Den mest almindelige metode er afledt af synsfeltdefekter efter epilepsioperation og korrelerer resektionens omfang med patientens postoperative underskud. Ved anvendelse af forskellige kirurgiske teknikker er der fundet synsfeltdefekter hos 52 til 74 % af patienterne efter operationen. Der er ikke nogen konstant sammenhæng blandt patienterne mellem størrelsen af temporallappens excision og tilstedeværelsen eller graden af den resulterende synsfeltdefekt. Tecoma et al. fandt f.eks. ingen signifikant forskel i synsdefekter hos patienter, der fik foretaget resektion af enten den temporale dominerende eller ikke-dominante side, selv om de anførte, at resektionerne var bredere i de ikke-dominante sider. Denne variabilitet forklarer, hvorfor forskellige patienter kan gennemgå den samme excision af temporallappen, og nogle udvikler synsunderskud, mens andre ikke gør det.

Den anden metode stammer fra anatomiske undersøgelser, hvor der anvendes særlige teknikker til at isolere fibre (fiber-dissektionsteknik). Ved hjælp af fiber-dissektionsteknikken undersøgte Ebeling og Reulen 50 tindingelapper, der blev skåret koronalt i forskellige afstande fra spidsen af tindingelappen til occipital cortex. Temporalhornets sidevæg bestod af et tyndt lag af corpus callosum, kaldet tapetum, som adskiller det ventrikulære ependyma fra den optiske stråling (fig. 2). Den optiske stråling i spidsen af temporalhornet var placeret i ventriklens tag. Ved det midterste aspekt af temporalhornet fandtes den optiske stråling på ventriklens tag og sidevæg. Ved atriet fandtes den optiske stråling kun på ventriklens sidevæg. Ved atrium var de øverste, centrale og nedre bundter til stede. Hvis disse bundter beskadiges, er resultatet en fuldstændig homonym hemianopsi. Ved occipitalhornet antager den optiske stråling en hesteskoform, der omgiver ventriklens laterale væg, bund og tag.

Figur 3. Axial illustration af den forreste temporallap, der viser variationen i placeringen af Meyers loop i forhold til temporalhornet og spidsen af temporallappen.

Ebeling og Reulen fandt også, at den gennemsnitlige afstand mellem den forreste spids af temporallappen og Meyers loop var 27±3,5 mm (fig. 3). Den forreste kant af loopet kan være anterior eller posterior i forhold til spidsen af temporalhornet. Den gennemsnitlige placering var 5 mm med en standardafvigelse på 3,9 mm anterior til temporalhornets spids, mens den anteriore placering var 10 mm anterior til spidsen, og den posteriore placering var 5 mm posteriore til spidsen.

Figur 4. Illustration af hjernens laterale overflade, der viser to mulige veje til den mesiale temporallap. I den første er den sylvianiske fissur delt for at give adgang gennem taget af temporalhornet. Den anden vej, den transkortikale transtemporale tilgang, giver adgang til den mesiale temporallap, efter at lateralvæggen er åbnet. Da den optiske stråling løber i det overlegne aspekt af temporalhornet, er der mindre sandsynlighed for, at den anden vej truer den optiske stråling.

Kirurgiske implikationer af Meyers loop

Mesiale temporale strukturer kan tilgås via to kirurgiske tilgange. Ved den transkortikale tilgang nås amygdala og hippocampus, efter at temporalhornet er åbnet gennem et kortikalt snit i den anden gyrus temporalis. Wieser og Yasargil foreslog, at man nærmer sig amygdalohippocampalkomplekset via den transsylvianiske vej (fig. 4). Ved denne fremgangsmåde åbnes den sylvianiske fissur, og den inferior cirkulære sulcus eksponeres. Derefter åbnes temporalhornet fra dets tag, distalt til limen insula eller temporalstammen. Da den optiske stråling primært er placeret ved taget af temporalhornet, kan denne tilgang være særlig risikabel med hensyn til at skade synsbanen.

Et kritisk punkt for epilepsikirurger at erkende er den forreste forlængelse af den optiske stråling eller Meyers løkke. Skader på den optiske stråling og den optiske bane kan forårsage lignende synsfeltdefekter. Under temporallappekirurgi åbner man choroidalspalten i niveau med temporalhornet og blotlægger den omgivende cisterne. I dens tag findes den optiske kanal, den bageste cerebrale arterie, Rosenthals basale vene og de forreste choroidale arterier. Resektion under temporallappekirurgi bør forblive inferiør for den choroidale fissur og undgå at krænke pia-arachnoidalmembranen for at minimere den potentielle risiko for vaskulære strukturer og for selve synsbanen, især under transkortikale tilgange.

Konklusioner

Der findes stor variabilitet med hensyn til placeringen af den forreste forlængelse af synsstrålen i temporallappen. Temporallappekirurgi udsætter patienterne for to potentielle kilder til komplikationer i synsfeltet: skade på synsbanen i den omgivende cisterne, når choroidalspalten er blevet åbnet, og skade på synsstrålen, når temporalhornet åbnes under transkortikale eller transsylvianiske tilgange. Resektion skal forblive inferior i forhold til choroidalspalten for at beskytte synsbanen. Da de fleste af fibrene i Meyers løkke løber langs den ydre overflade af temporalhornet, skal den kirurgiske tilgang til temporalhornet være rettet mod gulvet eller den lave laterale væg i den laterale ventrikel snarere end mod dens tag for at bevare denne struktur.

  1. Ebeling U, Reulen HJ: Neurokirurgisk topografi af den optiske stråling i temporallappen. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
  2. Ebeling U, von Cramon D: Topografi af den uncinate fascicle og tilstødende temporale fiberbaner. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
  3. Jensen I, Seedorff HH: Temporal lobe epilepsy and neuro-ophthalmology. Ophthalmologiske fund hos 74 temporallapsresekterede patienter. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:827-841, 1976
  4. Marino R, Jr., Rasmussen T: Synsfeltændringer efter temporallapektomi hos mennesker. Neurology 18:825-835, 1968
  5. Meyer A: De occipitale lobers forbindelser og den nuværende status for de cerebrale synstilfælde. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
  6. Rasmussen AT: Omfanget af tilbagevendende geniculocalcarinfibre (Archambault og Meyers loop) som påvist ved grov hjernedissektion. Anat Record 85:277-284, 1943
  7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frequency and characteristics of visual field deficits after surgery for mesial temporal sclerosis. Neurology 43:1235-1238, 1993
  8. Traquair HM: Forløbet af den geniculocalcarine visuelle vej i forhold til temporallappen. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
  9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissektionsteknik: Lateral aspekt af hjernen. Neurosurgery 47:417-426, 2000
  10. Van Buren JM, Baldwin M: The architecture of the optic radiation in the temporal lobe of man. Brain 81:15-40, 1958
  11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, in Miller NR, Newman NJ (eds): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
  12. Wen HT, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, et al: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Del 1: Mesial temporallappens anatomi og dens vaskulære relationer som anvendt på amygdalohippocampectomy. Neurosurgery 45:549-591, 1999
  13. Wieser HG, Yasargil MG: Selektiv amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982

By: adminPosted on

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.