Co je mycetom?

Mycetom je chronická infekce kůže a podkoží. Někdy může postihnout také svaly, kosti, šlachy a klouby.

Mycetom je charakterizován uzlíky a dutinami, které vylučují vodnatou tekutinu nebo hnis obsahující zrnka .

Mycetom se klasifikuje jako:

• Eumycetom – je-li způsoben houbou;
• Aktinomycetom – je-li způsoben vláknitými bakteriemi z řádu, aktinomycety.

Mycetom

Kdo onemocní mycetomem?

Bakterie a houby způsobující mycetom jsou rozšířeny po celém světě v půdě a rostlinném materiálu, ale mycetom se vyskytuje především v tropických oblastech jižní a jihovýchodní Asie, Latinské Ameriky a Afriky. Nejvíce případů je hlášeno v „transafrickém mycetomovém pásu“ od západní Afriky, včetně Senegalu a Sierry Leone, po východní Afriku, včetně Somálska a Súdánu .

K infekci obvykle dochází po místním traumatu.

• Eumycetom postihuje především muže středního věku, kteří pracují jako pastevci nebo zemědělci, zejména při chůzi naboso.
• Mycetom může postihnout i mladší muže a ženy.
• Mycetom může také souviset s infekcemi dutiny ústní, zubů nebo dásní.

Mycetom nemá žádný známý přenašeč nebo zvířecí rezervoár a nejsou žádné zprávy o přenosu infekce z člověka na člověka .

Co způsobuje mycetom?

Původce lze tušit podle barvy zrn.

Eumycetoma

Tmavá nebo černá zrna

• Madurella mycetomatis
• Trematosphaeria grisea (dříve Madurella grisea)
• Exophiala jeanselmei
• Medicopsis romeroi (dříve Pyrenochaeta romeroi)
• Falciformispora senegalensis (dříve Leptosphaeria senegalensis)
• Falciformispora thompkinsii
• Curvularia lunata

White, kbelíková nebo nebarvená zrna

• Acremonium spp.
• Fusarium spp
• Neotestudina rosatii
• Aspergillus nidulans
• Aspergillus flavus
• Microsporum ferrugineum
• Microsporum audouinii

.

• Microsporum langeronii
• Scedosporium apiospermum
• Scedosporium boydii (dříve Pseudallescheria boydii)

Actinomycetoma

Bílý až žlutý zrna

• Nocardia brasiliensis
• Nocardia otitidiscaviarum (dříve Nocardia caviae)
• Actinomadura madurae
• Pleurostomophora ochracea

Hnědá zrna

• Streptomcyes somaliensis

Červená až růžová zrna

• Actinomadura pelletieri

Jaké jsou klinické příznaky mycetomu?

Inkubační doba po inokulaci mikroorganismu do diagnostikování mycetomu se pohybuje v rozmezí měsíců až let .

Aktinomycetom a eumycetom mají podobné klinické rysy. Aktinomycetomy však bývají agresivnější a destruktivnější a dříve napadají kosti.

• Mycetom začíná jako lokalizovaný otok na exponovaném místě; dvě třetiny vznikají na noze.
• Postižená oblast má normální teplotu kůže a je často hyperpigmentovaná.
• Objevují se četné pevné uzlíky, které začnou spontánně nebo po tlaku drenovat.
• Tekutina vytékající ze sinusového traktu může obsahovat charakteristická granulární zrna.
• Lokální bolest je mírná nebo chybí a zhoršuje se až v pozdějších stadiích při větším poškození podkožní tkáně nebo při sekundární bakteriální infekci.

Mycetom má malý vliv na celkový stav postiženého pacienta a horečka je vzácná .

Aktinomycetom

Jaké jsou komplikace mycetomu?

Mezi komplikace mycetomu patří:

• Druhotná bakteriální infekce
• Bizarní masivní otok s deformitou
• Ankylóza kloubu a ztráta funkce
• Chronický edém
• Atrofie nepoužívané končetiny (zmenšení velikosti a síly)
• Bolest.

Těmto problémům lze předejít včasnou diagnózou a správnou léčbou .

Jak se mycetom diagnostikuje?

Podezření na mycetom vzniká při výskytu typické triády příznaků a známek:

1. Bezbolestná pevná podkožní masa
2. Mnohočetné sinusové trakty
3. Hnisavý nebo séropurulentní výtok, který obsahuje zrníčka.

Dermoskopie může být užitečná pro časná stadia onemocnění, kdy odhalí zrníčka v kožních lézích . Zrna jsou konglomeráty hub nebo bakterií rozmístěné radiálně (jako sluneční paprsky).

Tkáň pro mikroskopii a kultivaci se odebírá:

• Provedením malého řezu a vyjádřením sekretu;
• Pomocí jehly a stříkačky se odebere tekutina.

Barva zrnek může zúžit možnosti příčinné bakterie nebo houby. Zrna se ošetří hydroxidem draselným (KOH) a poté se obarví barvením podle Grama a PAS. Při mikroskopování:

• Aktinomykózní zrna mají velmi jemná vlákna
• Eumykotická zrna obsahují silnější, rozvětvená vlákna.

Protože některé z nich jsou pomalu rostoucí organismy, kultivace při 25-30 °C a 37 °C se nastavují až na 6 týdnů jak pro bakterie, tak pro houby . Pokud je obtížné identifikovat odpovědný organismus, lze použít molekulární techniky, jako je PCR (polymerázová řetězová reakce) .

Kožní biopsie může prokázat typické histopatologické znaky mycetomu.

K posouzení hloubky infekce lze použít zobrazovací metody .

• Prostý rentgenový snímek
• Ultrazvukové vyšetření
• Počítačová tomografie (CT)
• Nukleární magnetická rezonance (MRI).

H&E barvení zrn aktinomykózy

Jaká je diferenciální diagnóza mycetomu?

Infekční onemocnění

• Bakteriální infekce: lepra, kožní tuberkulóza, netuberkulózní mykobakteriální infekce, botryomykóza (neaktinomycetní bakterie způsobující kožní infekci se zrnitými strukturami), syfilis, osteomyelitida
• Houbová infekce: Chromoblastomykóza, sporotrichóza a dermatofytní pseudomycetomy

Neinfekční onemocnění

• Podoconióza nebo jiné formy mechové nohy v důsledku lymfedému
• Některé druhy rakoviny: sarkom kůže, měkkých tkání nebo kostí, Kaposiho sarkom
• Reakce cizího tělesa

Jaká je léčba mycetomu?

Mycetom nelze vyléčit bez aktivní léčby. Vyžaduje podávání antibiotik (u aktinomycetomů) nebo perorálních antimykotik (u eumycetomů) po dobu několika týdnů, měsíců nebo let. Poškození podkožních tkání (svalů, kostí, kloubů nebo šlach) často přetrvává, takže může být nutná lokální operace (včetně amputace) a fyzioterapie .

Aktinomycetom (jednotlivě nebo v kombinaci)

• Trimetoprim + sulfametoxazol
• Amoxicilin + kyselina klavulanová
• Amikacin nebo gentamicin
• Doxycyklin nebo minocyklin
• Penicilin

.

• Dapson
• Streptomycin
• Rifampicin

Eumycetom (obvykle se používá jen jeden)

• Ketokonazol
• Itrakonazol
• Terbinafin

Jaký je výsledek u mycetomu?

Přes nutnost dlouhodobé léčby je prognóza při správné terapii obvykle dobrá. Čím déle byla infekce přítomna před zahájením léčby, tím je pravděpodobnější, že se objeví komplikace a postižení .