Přídatný míšní nerv

SAN vychází z jugulárního otvoru a sestupuje inferiorně hluboko do SCM. Zpočátku je tvořen kraniálními kořeny (z nucleus ambiguus) i míšními kořeny (z horní krční páteře), ale kraniální kořen opouští nerv na počátku jeho extrakraniálního průběhu a spojuje se s nervem vagus. Spinální kořen pokračuje hluboko do SCM, ale povrchově do investující hluboké krční fascie. Před vstupem do zadního trojúhelníku odděluje větve do SCM na svém posterolaterálním průběhu směrem k trapézovému svalu. Kierner a kol. ve své studii chirurgické anatomie SAN popsali více konfigurací vstupu do zadního trojúhelníku. Do zadního trojúhelníku vstupovala v průměru 8,3 cm nad klíční kostí. V 67 % disekovaných zadních trojúhelníků vstupovala SAN hluboko do SCM, zatímco v 37 % vstupovala do zadního trojúhelníku obklopena svalovými vlákny (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Co se týče vztahu k cévním strukturám, SAN přechází ventrálně do vnitřní jugulární žíly v 56 % případů a dorzálně ve 44 % (Kierner et al., 2000), přičemž SAN může pronikat do vnitřní jugulární žíly (Hashimoto, Otsuki, Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Počet a průběh větví trapézového nervu v SAN byl rovněž uváděn jako značně variabilní, přičemž byla uváděna jedna, dvě i více větví s rozdíly v místech větvení i délce větví (Kierner et al., 2000).

Průběh přídatného nervu zadním trojúhelníkem je obecně posterolaterální, přičemž jeho přímá orientace v proximálním segmentu ustupuje vinuté konfiguraci v samotném trojúhelníku (Tubbs et al., 2006). Předpokládá se, že toto svinuté uspořádání chrání nerv před trakčním poraněním sekundárně způsobeným běžným rozsahem pohybu na horní končetině (Tubbs et al., 2010). V této části probíhá mezi povrchovou krční fascií a hlubokou investivní fascií a je v těsné blízkosti řetězce krčních lymfatických uzlin. Zde se oddělují větve trapézového svalu.

Přídatný nerv dostává komunikaci z krčního plexu, konkrétně vlákna z C2 a C3 pro SCM a vlákna z C3 a C4 pro trapézový sval (Brown, 2002). Tato inervace z krčního plexu pravděpodobně umožňuje určitou funkci trapézů i při úplné obrně SAN.

Syndrom poranění SAN je klasicky popisován jako slabost ipsilaterálního SCM a trapézového svalu. Klinicky se to projevuje slabostí při otáčení hlavy na opačnou stranu, než je strana léze, ipsilaterálním poklesem ramene a obtížemi při zvedání paže nad horizontálu. Je to proto, že hlavní funkcí trapézového svalu je elevace a retrakce lopatky. Specifičtější nález při fyzikálním vyšetření, „trojúhelníkový příznak“, navrhl Levy et al. Tento příznak se demonstruje tak, že pacient leží v předklonu na vyšetřovacím stole a snaží se co nejvíce narovnat paže. Znak trojúhelníku se projeví, když se postižená končetina nemůže zvednout a vytvoří se trojúhelník ze stolu, hrudní stěny a zadní části ramene. Levy a kol. uvádějí při použití tohoto testu na klinice senzitivitu 100 % a specificitu 95 % pro poranění SAN (Levy, Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Poranění SAN bylo také popsáno jako „syndrom ramene“, který je charakterizován bolestí, slabostí a deformitou postiženého ramene (Remmler et al., 1986).

Stejně jako u ostatních nervů zkoumaných v této kapitole je nejčastější příčinou poranění akcesorního nervu iatrogenní porucha a jedná se o nejčastěji iatrogenně poraněný nerv (Kretschmer et al., 2001). Poranění SAN je také hlavním zdrojem soudních sporů z nedbalosti. V přehledu případů nesprávného úředního postupu při poranění SAN bylo zjištěno, že míra odškodnění žalobců činí 84 % (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). Většina úrazů z této série byla důsledkem biopsie lymfatických uzlin. Dále studie, které srovnávaly radikální krční disekci s nervy šetřícími krčními disekcemi, prokázaly, že míra dysfunkce SAN je v podstatě 100%, přičemž jediný rozdíl byl zaznamenán, když byl nerv skutečně obětován (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano, Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Pokud je poranění neúplné, slabost spojená s poraněním nervu se obvykle postupně obnoví (Remmler et al., 1986). Ačkoli je nejčastější příčinou morbidity SAN iatrogeneze, existují i další relativně časté příčiny. Rizikovým faktorem jsou úrazy, zejména podvazy (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), ale i tradičnější traumata, jako jsou střelná zranění a dopravní nehody (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).

Léčba poranění SAN obecně začíná prevencí. Vzhledem k tomu, že povrchová anatomie je pro identifikaci nervu nespolehlivá, uvažuje se o ultrazvukové identifikaci SAN jako o způsobu, jak se vyhnout poranění nervu při biopsii, ale tento způsob zatím nebyl testován, kromě prokázání, že nerv lze důsledně vizualizovat pomocí v současnosti dostupného vybavení (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Pokud je diagnostikováno poranění akcesorního nervu nebo je na něj podezření, může být dále posouzeno pomocí elektromyografie a fyzikální terapie. Obě modality prokázaly přínos při sledování vývoje spontánně se zlepšující funkce SAN. Zejména fyzikální terapie se ukázala jako účinná při pomoci při diagnostice obrny akcesorního nervu a zlepšení příznaků ramenního syndromu a všichni pacienti s poraněním SAN by měli být odesláni na vyšetření fyzikální terapií (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). Ogino et al. ve své sérii 20 pacientů popisují 50% úspěšnost konzervativní terapie. Z pacientů léčených chirurgicky v této zprávě zůstal ramenní syndrom významný u 30 % (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Tito autoři doporučují chirurgickou léčbu v případech s okamžitou úplnou paralýzou SAN nebo nezlepšením 1 rok po úrazu.

Pro léčbu obrny SAN je k dispozici nespočet chirurgických technik. Nejjednodušší je prosté sešití přerušeného nervu, které se obhajuje v případech ostrých úrazů. Byly také popsány nervové štěpy s dárcovskými místy ze surálního nervu i z krčního plexu (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Ve vhodných případech lze zvážit i neurolýzu. Byla také popsána reinervace pomocí dárcovských nervů. Novack a Mackinnon využili přenos mediálního pektorálního nervu na SAN s dobrým výsledkem (Novak & Mackinnon, 2004) a Bertelli a Ghizoni uvádějí použití motorické větve platysmy jako dárcovského nervu při komplexní reparaci akcesorního, frenického a BP, rovněž s dobrým výsledkem (Bertelli & Ghizoni, 2011). A konečně, pokud selže reinervace SAN, je Eden-Langeův postup operací transpozice svalu, která může korigovat lopatkové křídlo a glenohumerální nestabilitu, jež mohou mít za následek závažné případy obrny SAN. Tento zákrok zahrnuje přenos levator scapulae do hřbetu lopatky a rhomboid major a minor do supra- a infraspinální jamky lopatky, v tomto pořadí (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).