A gerincvelői járulékos ideg

A SAN kilép a foramen jugularisból, és mélyen az SCM-be ereszkedik. Kezdetben cranialis gyökerekből (a nucleus ambiguusból), valamint spinalis gyökerekből (a felső nyaki gerincből) áll, de a cranialis gyökér az extracranialis pálya elején elhagyja az ideget, és csatlakozik a nervus vagushoz. A gerincvelői gyökér mélyen az SCM-ben folytatódik, de felületesen a befektető mély nyaki fasciában. A hátsó háromszögbe való belépése előtt a trapézizom felé vezető poszterolaterális útján ágakat bocsát ki az SCM felé. A SAN sebészeti anatómiájáról szóló tanulmányukban Kierner és munkatársai a hátsó háromszögbe való belépésének többféle konfigurációját írták le. A hátsó háromszögbe átlagosan 8,3 cm-rel a kulcscsont felett lépett be. A boncolt hátsó háromszögek 67%-ában a SAN mélyen az SCM-be lépett be, míg 37%-ban izomrostoktól körülvéve lépett be a hátsó háromszögbe (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Ami az érrendszeri struktúrákkal való kapcsolatát illeti, a SAN az esetek 56%-ában ventralisan halad a vena jugularis interna felé, 44%-ában pedig dorsalisan (Kierner és mtsi., 2000), és a SAN áthatolhat a vena jugularis internán (Hashimoto, Otsuki, Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). A SAN-ban lévő trapéz ágak számát és lefolyását is jelentősen változónak jelentették, egy, két és több ágról is beszámoltak, az elágazási pontok és az ágak hosszának eltéréseivel (Kierner et al., 2000).

A segédideg lefolyása a hátsó háromszögön keresztül általában poszterolaterális, a proximális szegmensben egyenes irányultsága magába a háromszögbe tekeredő konfigurációnak ad helyet (Tubbs et al., 2006). Úgy gondolják, hogy ez a feltekeredett konfiguráció védi az ideget a felső végtag rutinszerű mozgásának következtében fellépő vontatási sérüléstől (Tubbs és mtsai., 2010). Ezen a szakaszon a felületes nyaki fascia és a mély befektető fascia között fut, és a nyaki nyirokcsomó-lánc közvetlen közelében van. Itt adják le a trapézizom ágait.

A járulékos ideg a nyaki plexus cervicalisból kapja a kommunikációt, konkrétan a C2 és C3 rostjait az SCM és a C3 és C4 rostjait a trapézizom számára (Brown, 2002). Valószínűleg ez a nyaki plexusból származó innerváció teszi lehetővé a trapézizom bizonyos mértékű működését még teljes SAN-bénulás esetén is.

A SAN-sérülés szindrómáját klasszikusan az ipsilaterális SCM és trapézizom gyengeségeként írják le. Ez klinikailag a fejnek az elváltozással ellentétes oldalra való fordításának gyengeségében, az ipsilaterális vállcsökkenésben és a kar vízszintes fölé emelésének nehézségeiben nyilvánul meg. Ennek oka, hogy a trapézizom fő funkciója a lapocka felemelése és visszahúzása. Levy és munkatársai egy specifikusabb fizikális vizsgálati leletet, a “háromszög jelet” javasolták. Ezt a jelet úgy kell demonstrálni, hogy a beteg hason fekszik a vizsgálóasztalon, és megpróbálja a lehető legjobban kiegyenesíteni a karját. A háromszögjel az, amikor az érintett végtag nem tud felemelkedni, és az asztal, a mellkasfal és a hátsó felkar egy háromszöget alkot. Levy és munkatársai 100%-os érzékenységről és 95%-os specificitásról számoltak be a SAN-sérülésre vonatkozóan, amikor ezt a tesztet a klinikumban alkalmazzák (Levy, Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). A SAN sérülését “vállszindrómaként” is leírták, amelyet fájdalom, gyengeség és az érintett váll deformitása jellemez (Remmler et al., 1986).

Az ebben a fejezetben vizsgált többi ideghez hasonlóan a járulékos ideg sérülésének leggyakoribb oka iatrogén, és ez a leggyakrabban iatrogén módon sérült ideg (Kretschmer et al., 2001). Emellett a SAN-sérülés a műhibaperek egyik fő forrása. A SAN-sérüléssel kapcsolatos műhibaperek áttekintése során megállapították, hogy a felperesek kártérítési aránya 84% volt (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). Az említett sorozatban szereplő sérülések többsége nyirokcsomó-biopsziák eredménye volt. Továbbá a radikális nyaki disszekciót és az idegkímélő nyaki disszekciókat összehasonlító tanulmányok kimutatták, hogy a SAN működési zavarok aránya lényegében 100%, az egyetlen különbség akkor volt megfigyelhető, amikor az ideget ténylegesen feláldozták (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano, Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Ha a sérülés nem teljes, az idegsérüléssel járó gyengeség általában fokozatosan helyreáll (Remmler és mtsai., 1986). Bár a SAN-morbiditás leggyakoribb oka a iatrogenezis, vannak más, viszonylag gyakori okok is. A trauma, különösen a ligatúra által okozott trauma kockázati tényező (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), valamint a hagyományosabb traumák, mint a lőtt sebek és a gépjárműbalesetek (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).

A SAN-sérülések kezelése általában az elkerüléssel kezdődik. Mivel a felszíni anatómia nem megbízható az ideg azonosítására, a SAN ultrahangos azonosítása felmerült, mint az idegsérülés elkerülésének módja a biopsziák során, de ezt még nem tesztelték, azon a demonstráción kívül, hogy az ideg következetesen láthatóvá tehető a jelenleg rendelkezésre álló berendezésekkel (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Ha járulékos idegsérülést diagnosztizálnak vagy gyanítanak, azt elektromiográfiával és fizikoterápiával lehet tovább vizsgálni. Mindkét modalitás előnyösnek bizonyult a spontán javuló SAN-funkció előrehaladásának követésében. Különösen a fizikoterápia bizonyult hatékonynak a járulékos idegbénulás diagnózisának segítésében és a vállszindróma tüneteinek javításában, és minden SAN-sérült beteget fizikoterápiára kell utalni értékelés céljából (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). Ogino és munkatársai 20 betegből álló sorozatukban 50%-os sikerességi arányt írnak le a konzervatív terápiával. Az ebben a közleményben szereplő műtétileg kezelt betegek 30%-ánál a vállszindróma jelentős maradt (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Ezek a szerzők műtéti kezelést javasolnak azokban az esetekben, amikor a SAN azonnali teljes bénulása vagy a sérülést követő 1 év elteltével nem javul.

A SAN bénulás kezelésére számtalan műtéti technika áll rendelkezésre. A legegyszerűbb az átvágott ideg egyszerű összevarrása, amelyet éles trauma esetén javasolnak. Idegátültetésekről is beszámoltak, amelyek donorhelyei a nervus suralisból, valamint a plexus cervicalisból származnak (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino és mtsi., 1991). Adott esetben neurolizis is szóba jöhet. A donoridegekkel történő reinnervációt is leírták. Novack és Mackinnon jó eredménnyel alkalmazta a nervus pectoralis medialis SAN transzferét (Novak & Mackinnon, 2004), Bertelli és Ghizoni pedig a platysma motoros ágának donoridegként való alkalmazásáról számolt be komplex járulékos, frenikus és BP helyreállítás során, szintén jó eredménnyel (Bertelli & Ghizoni, 2011). Végül, ha a SAN reinnervációja nem sikerül, az Eden-Lange-eljárás egy izomtranszpozíciós műtét, amely korrigálhatja a lapockaszárnyat és a glenohumeralis instabilitást, amely a SAN-bénulás súlyos eseteiben előfordulhat. Ez az eljárás magában foglalja a levator scapulae áthelyezését a lapocka gerincére, valamint a rhomboid major és minor áthelyezését a lapocka supra-, illetve infraspinous fossae-jára (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.