The Spinal Accessory Nerve
SAN poistuu jugular foramenista ja laskeutuu inferiorisesti syvälle SCM:ään. Se koostuu aluksi sekä kraniaalisista juurista (nucleus ambiguusista) että spinaalisista juurista (ylemmästä kaularangasta), mutta kraniaalinen juuri poistuu hermosta varhain sen ekstrakraniaalisessa kulussa ja yhtyy vagushermoon. Selkäydinjuuri jatkuu syvällä SCM:ään, mutta pinnallisesti sijoittavaan syvään kaularangan fasciaan. Se antaa haaroja SCM:ään ennen kuin se saapuu posterioriseen kolmioon posterolateraalisella reitillään kohti trapezius-lihasta. Tutkimuksessaan SAN:n kirurgisesta anatomiasta Kierner ym. kuvasivat posteriorisen kolmion sisääntulon useita konfiguraatioita. Se tuli posterioriseen kolmioon keskimäärin 8,3 cm solisluun yläpuolella. Leikatuista posteriorisista kolmioista 67 prosentissa SAN tuli syvälle SCM:ään, kun taas 37 prosentissa se tuli posterioriseen kolmioon lihassyiden ympäröimänä (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Mitä tulee sen suhteeseen verisuonirakenteisiin, SAN kulkee ventriaalisesti kaulalaskimoon 56 %:ssa tapauksista ja dorsaalisesti 44 %:ssa (Kierner ym., 2000), ja SAN voi läpäistä kaulalaskimon (Hashimoto, Otsuki, Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Myös SAN:n trapeziuksen haarojen lukumäärän ja kulun raportoitiin olevan huomattavan vaihtelevaa, ja raportoitiin yksi, kaksi ja useita haaroja, joiden haarautumiskohdissa sekä haarojen pituuksissa on vaihtelua (Kierner ym., 2000).
Accessorisen hermon kulku takakolmion läpi on yleensä posterolateraalinen, ja sen suora suuntautuminen proksimaalisessa segmentissä väistyy kierteisen konfiguraation tieltä varsinaisessa kolmiokulmion sisällä (Tubbs ym., 2006). Tämän kierteisen kokoonpanon ajatellaan suojaavan hermoa vetovammoilta, jotka johtuvat yläraajan rutiininomaisesta liikelaajuudesta (Tubbs ym., 2010). Tässä osassa se kulkee pinnallisen kaularangan faskian ja syvän sijoitusfaskian välissä ja on kaularangan imusolmukeketjun välittömässä läheisyydessä. Täältä lähtevät trapeziuksen haarat.
Aksessorinen hermo saa yhteyden plexus cervicalisilta, erityisesti C2:n ja C3:n kuidut SCM:lle ja C3:n ja C4:n kuidut trapeziukselle (Brown, 2002). Tämä plexus cervicalisilta tuleva innervaatio mahdollistaa todennäköisesti jonkinlaisen trapeziuksen toiminnan jopa täydellisessä SAN:n halvauksessa.
SAN-vamman oireyhtymä kuvataan klassisesti ipsilateraalisen SCM- ja trapeziuslihaksen heikkoutena. Tämä ilmenee kliinisesti heikkoutena kääntämällä päätä vaurion vastakkaiselle puolelle, ipsilateraalisena olkapään notkistumisena ja vaikeutena nostaa käsi vaakatason yläpuolelle. Tämä johtuu siitä, että trapezius-lihaksen tärkein tehtävä on nostaa ja vetää lapaluuta. Levy et al. ovat ehdottaneet tarkempaa fyysistä tutkimuslöydöstä, ”kolmion merkkiä”. Tämä merkki osoitetaan siten, että potilas makaa makuuasennossa tutkimuspöydällä ja yrittää oikaista kätensä mahdollisimman suoraksi. Kolmiomerkki on kyseessä silloin, kun kyseinen raaja ei pysty kohoamaan ja pöydästä, rintakehän seinämästä ja takimmaisesta olkavarresta muodostuu kolmio. Levy ym. raportoivat 100 %:n herkkyyden ja 95 %:n spesifisyyden SAN-vammalle, kun tätä testiä käytetään klinikalla (Levy, Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). SAN:n vamma on kuvattu myös ”olkapääoireyhtymäksi”, jolle on ominaista kipu, heikkous ja vaurioituneen olkapään epämuodostuma (Remmler ym., 1986).
Kuten muidenkin tässä luvussa tarkasteltujen hermojen kohdalla, apuhermon vaurioitumisen yleisin syy on iatrogeeninen, ja se on yleisin iatrogeenisesti vammautunut hermo (Kretschmer ym., 2001). Lisäksi SAN-vamma on merkittävä syy väärinkäytösoikeudenkäynteihin. SAN-vamman hoitovirheitä koskevassa katsauksessa havaittiin, että kantajan korvausprosentti oli 84 % (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). Suurin osa kyseisen sarjan vammoista oli seurausta imusolmukebiopsioista. Lisäksi tutkimukset, joissa verrataan radikaalia kaulan poistoleikkausta hermoa säästäviin kaulan poistoleikkauksiin, ovat osoittaneet, että SAN-toimintahäiriöiden osuus on olennaisesti 100 prosenttia, ja ainoa ero havaittiin silloin, kun hermo todella uhrattiin (Erisen ym., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano, Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler ym., 1986). Jos vamma on epätäydellinen, hermovammaan liittyvä heikkous toipuu yleensä vähitellen (Remmler ym., 1986). Vaikka iatrogeneesi on yleisin SAN-sairauden syy, on olemassa muitakin suhteellisen yleisiä syitä. Trauma, erityisesti ligatuurin aiheuttama, on riskitekijä (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), samoin kuin perinteisemmät traumat, kuten ampumahaavat ja moottoriajoneuvo-onnettomuudet (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
SAN-vammojen hoito aloitetaan yleensä välttämällä. Koska pinta-anatomia on epäluotettava hermon tunnistamiseksi, SAN:n ultraäänitunnistusta on harkittu keinona välttää hermovammoja biopsioiden aikana, mutta tätä ei ole vielä testattu, lukuun ottamatta osoitusta siitä, että hermo voidaan visualisoida johdonmukaisesti nykyisin saatavilla olevilla laitteilla (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Jos lisähermon vamma diagnosoidaan tai sitä epäillään, sitä voidaan arvioida tarkemmin elektromyografialla ja fysioterapialla. Molemmista menetelmistä on ollut hyötyä seurattaessa spontaanisti paranevan SAN-toiminnan etenemistä. Erityisesti fysioterapia on osoittautunut tehokkaaksi apuvälineeksi apuhermopalpauksen diagnosoinnissa ja olkapääoireyhtymän oireiden parantamisessa, ja kaikki potilaat, joilla on SAN-vamma, olisi ohjattava fysioterapiaan arviointia varten (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey ym., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). Ogino ym. kuvaavat 20 potilaan sarjassaan konservatiivisen hoidon onnistumisprosentiksi 50 %. Tässä raportissa kirurgisesti hoidetuista potilaista 30 %:lla olkapääoireyhtymä jäi merkittäväksi (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Nämä kirjoittajat suosittelevat kirurgista hoitoa tapauksissa, joissa SAN:n välitön täydellinen halvaantuminen on välitön tai tilanne ei parane 1 vuoden kuluttua vammasta.
SAN:n halvaantumisen hoitoon on olemassa lukemattomia kirurgisia tekniikoita. Suoraviivaisin on katkaistun hermon yksinkertainen ompeleminen, jota suositellaan terävien vammojen yhteydessä. On myös raportoitu hermosiirteitä, joiden luovuttajina on käytetty sekä suraalihermoa että kaularangan plexusta (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino ym., 1991). Tarvittaessa voidaan harkita myös neurolyysiä. Reinnervointia luovuttajahermojen avulla on myös kuvattu. Novack ja Mackinnon käyttivät mediaalisen rintahermon siirtoa SAN-hermoon hyvällä tuloksella (Novak & Mackinnon, 2004), ja Bertelli ja Ghizoni ovat raportoineet platysman motorisen haaran käyttämisestä luovuttajahermona kompleksisen lisähermon, frenicuksen ja BP:n korjauksen aikana, myös hyvällä tuloksella (Bertelli & Ghizoni, 2011). Lopuksi, jos SAN:n reinnervointi ei onnistu, Eden-Langen toimenpide on lihasten siirtoleikkaus, jolla voidaan korjata lapaluun siipi ja glenohumeraalinen instabiliteetti, jotka voivat johtaa vakaviin SAN-palvaustapauksiin. Tässä toimenpiteessä levator scapulae siirretään lapaluun selkärankaan ja rhomboideus major ja rhomboideus minor lapaluun supra- ja infraspinous fossaeihin (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).