The Spinal Accessory Nerve
The SAN exits the jugular foramen and descends inferiorly deep to the SCM. Hij is aanvankelijk samengesteld uit schedelwortels (vanuit de nucleus ambiguus) zowel als spinale wortels (vanuit de bovenste cervicale wervelkolom), maar de schedelwortel verlaat de zenuw vroeg in zijn extracraniële verloop en sluit zich aan bij de nervus vagus. De spinale wortel loopt door tot diep in de SCM maar oppervlakkig in de investerende diepe cervicale fascie. Hij geeft aftakkingen aan de SCM alvorens de posteriore driehoek binnen te gaan op zijn posterolaterale weg naar de musculus trapezius. In hun studie van de chirurgische anatomie van de SAN, beschreven Kierner et al. meerdere configuraties van de toegang tot de posterieure driehoek. De SAN kwam de posterior triangle gemiddeld 8.3 cm superieur aan het sleutelbeen binnen. In 67% van de ontlede posterieure driehoeken kwam de SAN diep in de SCM binnen, terwijl hij in 37% de posterieure driehoek binnenkwam, omgeven door spiervezels (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Wat de relatie met vasculaire structuren betreft, passeert de SAN ventraal naar de interne halsader in 56% van de gevallen en dorsaal in 44% (Kierner et al., 2000), en de SAN kan de interne halsader penetreren (Hashimoto, Otsuki, Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Het aantal en het verloop van de trapezius takken in de SAN werden ook gerapporteerd aanzienlijk variabel te zijn, met één, twee, en meerdere takken gerapporteerd met variaties in vertakkingspunten evenals lengte van takken (Kierner et al., 2000).
Het verloop van de accessoire zenuw door de posterior driehoek is posterolateraal in het algemeen, met zijn rechte oriëntatie in het proximale segment overgaand in een opgerolde configuratie in de driehoek zelf (Tubbs et al., 2006). Deze opgerolde configuratie wordt verondersteld de zenuw te beschermen tegen tractie verwonding als gevolg van routine bewegingsuitslagen in de bovenste extremiteit (Tubbs et al., 2010). Tijdens dit gedeelte loopt de zenuw tussen de oppervlakkige cervicale fascie en de diepe investerende fascie en is in de nabijheid van de cervicale lymfeknoop keten. Hier worden de trapezius takken afgegeven.
De accessoire zenuw ontvangt een innervatie van de cervicale plexus, specifiek vezels van C2 en C3 voor de SCM en C3 en C4 vezels voor de trapezius (Brown, 2002). Deze innervatie vanuit de cervicale plexus is waarschijnlijk wat enige trapeziusfunctie mogelijk maakt, zelfs bij een volledige SAN palsy.
Het syndroom van SAN letsel wordt klassiek beschreven als zwakte van de ipsilaterale SCM en trapezius spier. Dit wordt klinisch duidelijk door zwakte bij het draaien van het hoofd naar de andere kant van het letsel, een ipsilaterale schouderophanging, en moeite om de arm boven het horizontale vlak te brengen. Dit komt omdat de voornaamste functie van de musculus trapezius het optillen en terugtrekken van de scapula is. Een meer specifieke lichamelijke onderzoeksbevinding, het “driehoeksteken”, werd voorgesteld door Levy et al. Dit teken wordt aangetoond door de patiënt in buikligging op de onderzoekstafel te laten liggen en te proberen de armen zoveel mogelijk te strekken. Er is sprake van een driehoeksteken wanneer het aangetaste lidmaat niet kan worden geheven en er een driehoek wordt gevormd van de tafel, de borstwand en de achterste bovenarm. Levy et al. rapporteerden een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 95% voor letsel aan de SAN bij gebruik van deze test in de kliniek (Levy, Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Letsel aan de SAN is ook beschreven als “schoudersyndroom”, gekenmerkt door pijn, zwakte en misvorming van de aangedane schouder (Remmler et al., 1986).
Net als bij de andere zenuwen die in dit hoofdstuk zijn onderzocht, is de meest voorkomende oorzaak van accessoire zenuwletsel iatrogeen, en het is de meest voorkomende iatrogeen beschadigde zenuw (Kretschmer et al., 2001). Letsels aan de SAN zijn ook een belangrijke bron van geschillen door wanpraktijken. In een overzicht van gevallen van SAN letsel door wanpraktijken werd ontdekt dat het percentage vergoedingen door de eiser 84% bedroeg (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). De meeste letsels uit die reeks waren het gevolg van lymfeklierbiopsies. Verder hebben studies die radicale halsdissecties vergelijken met zenuwsparende halsdissecties aangetoond dat het percentage SAN-disfunctie in wezen 100% is, met het enige verschil dat werd opgemerkt wanneer de zenuw daadwerkelijk werd opgeofferd (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano, Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Als het letsel onvolledig is, herstelt de met het zenuwletsel geassocieerde zwakte zich meestal geleidelijk (Remmler et al., 1986). Hoewel iatrogenese de meest voorkomende oorzaak van SAN morbiditeit is, zijn er andere relatief veel voorkomende oorzaken. Trauma, vooral door ligatuur, is een risicofactor (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), evenals meer traditioneel trauma zoals schotwonden en motorvoertuigongevallen (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
De behandeling van SAN-letsels begint in het algemeen met vermijding. Omdat oppervlakte-anatomie onbetrouwbaar is voor identificatie van de zenuw, is echografische identificatie van de SAN overwogen als een manier om zenuwtrauma tijdens biopsies te vermijden, maar dit moet nog worden getest, anders dan een demonstratie dat de zenuw consistent kan worden gevisualiseerd met de huidige beschikbare apparatuur (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Als een accessoire zenuwblessure wordt gediagnosticeerd of vermoed, kan deze verder worden beoordeeld met elektromyografie en fysiotherapie. Beide modaliteiten hebben voordeel aangetoond bij het volgen van de voortgang van spontaan verbeterende SAN-functie. Fysiotherapie in het bijzonder heeft bewezen effectief te zijn in het helpen bij de diagnose van accessoire zenuwverlamming en het verbeteren van de symptomen van het schoudersyndroom, en alle patiënten met een SAN-letsel moeten naar fysiotherapie worden verwezen voor een evaluatie (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). In hun serie van 20 patiënten beschrijven Ogino et al. een succespercentage met conservatieve therapie van 50%. Van de patiënten die in dit rapport chirurgisch werden behandeld, bleef het schoudersyndroom significant bij 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Deze auteurs bevelen een chirurgische behandeling aan in gevallen met onmiddellijke volledige verlamming van de SAN of indien 1 jaar na het letsel geen verbetering optreedt.
Er zijn talloze chirurgische technieken beschikbaar voor de behandeling van SAN palsy. De meest eenvoudige is het eenvoudig hechten van een doorgesneden zenuw, hetgeen wordt aanbevolen bij een scherp trauma. Zenuwtransplantaties zijn ook gerapporteerd met donorplaatsen van zowel de nervus suralis als de cervicale plexus (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Neurolyse kan ook worden overwogen waar nodig. Reïnnervatie met donorzenuwen is ook beschreven. Novack en Mackinnon gebruikten een mediale pectorale zenuw naar SAN transfer met goed resultaat (Novak & Mackinnon, 2004), en Bertelli en Ghizoni hebben het gebruik gemeld van de motorische tak naar de platysma als donorzenuw tijdens een complex accessoire, phrenic, en BP herstel, ook met goed resultaat (Bertelli & Ghizoni, 2011). Ten slotte, als reïnnervatie van de SAN mislukt, is de Eden-Lange procedure een spiertranspositie-operatie die de scapulaire winging en glenohumerale instabiliteit kan corrigeren die kan resulteren in ernstige gevallen van SAN palsy. Bij deze procedure worden de levator scapulae overgebracht naar de wervelkolom van de scapula en de rhomboid major en minor naar respectievelijk de supra- en infraspinous fossae van de scapula (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).