Författare

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Divisionen för neurologisk kirurgi, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstrakt

Meyers slinga utgör den mest främre förlängningen av den optiska strålningen i temporalhornet. Patienter med svårhanterlig epilepsi kan genomgå temporallobskirurgi, och deras optiska trakter är känsliga för potentiella skador. Följaktligen måste neurokirurger uppskatta de kirurgiska konsekvenserna av denna bana.

Nyckelord: Meyer’s loop, optisk strålning, temporallob, vision

Temporallobskirurgi är en vanlig behandling för patienter med svårhanterlig epilepsi. Olika tillvägagångssätt har använts för att komma åt de mesiala temporala strukturerna. Det transkortikalt-transtemporala tillvägagångssättet ger tillgång till temporalhornet och successivt till amygdala och hippocampus. Meyers slinga utgör den främre förlängningen av den optiska strålningen in i temporalhornet. Denna väg, dess korrelation med temporalhornet och dess implikationer för temporallobskirurgi granskas.

Anatomi av den visuella vägen

Figur 1. Axial illustration som visar den optiska banan och dess förhållande till ventrikelsystemet.

Den visuella banan börjar vid näthinnan. Gangliecellerna konvergerar vid synskivan och bildar synnerven. Nerverna kommer in i kraniehålan genom de optiska foramina och förenas för att bilda det optiska chiasmet. Fibrer från den kontralaterala (nasala) näthinnan går över till den motsatta sidan vid det optiska chiasmet och förenas med de ipsilaterala temporala fibrerna för att bilda den optiska trakten. De flesta av fibrerna synapserar sedan vid den laterala genikulära kroppen. Den sista relationen i denna väg motsvarar fibrer från den laterala genikulära kroppen till den kalkariniska cortexen. Dessa fibrer, som kallas optiska radiationer, Gratiolet-radiationer eller den nedre longitudinella fascikeln, utgör genikulokalkarinbanan (fig. 1). Den främre förlängningen av dessa fibrer i förhållande till temporalhornet är känd som Meyers slinga.

Baserat på anatomiska och patologiska studier från mänskliga hjärnprover efter stroke fann Meyer buntar av fibrer från den visuella banan som omger den främre aspekten av temporalhornet. Han fann också att den optiska strålningen var segregerad i tre buntar på den laterala ventrikeln: den övre, centrala och nedre. Det nedre eller ventrala buntet, känt som Meyers slinga, går runt temporalhornet. Detta bunt gör en bred främre och lateral slinga runt temporalhornet
av den laterala ventrikeln innan det kröker sig runt det bakre förmaket för att nå den occipitala cortexen. Dessa inferiora fibrer passerar in i den uncinata regionen i tinningloben och är beståndsdelar av den uncinata fascikeln som ligger vid limen insula eller temporalstammen. Vid temporalstammen vänder den mellersta hjärnartären bakåt och övergår mellan det sphenoidala eller horisontella segmentet (M1) till det insulära (M2) segmentet.

De övre och centrala buntarna passerar genom parietal- respektive högtemporalloben för att synapsa i den primära visuella cortexen (striat område, Brodmann-område 17). De övre fibrerna transporterar information från de övre kvadranterna av näthinnan; de nedre fibrerna transporterar information från de nedre kvadranterna av näthinnan. Det centrala buntet innehåller makulära fibrer (näthinnans centrala område). Denna anatomiska konfiguration förklarar den överlägsna homonyma kvadrantanopi som sparar den centrala, makulära synen efter en operation av tinningloben. Denna defekt har förknippats med både kongruenta och inkongruenta mönster efter epilepsikirurgi.

Även med hjälp av noggranna anatomiska tekniker för att dissekera fibrerna i den vita substansen kan det dock vara svårt att isolera den optiska strålningen från den kvarvarande uncinate fascicle. Baserat på andra anatomiska och patologiska studier har vissa författare ifrågasatt existensen av den främre slingan av den optiska strålningen (Meyers slinga). Två tekniker har använts för att undersöka förekomsten av Meyers slinga.

Figur 2. Koronal illustration av den högra temporalloben som visar den optiska strålningen isolerad från ependymet i lateralventrikeln genom tapetum.

Den vanligaste metoden härstammar från synfältsdefekter efter epilepsikirurgi och korrelerar resektionsomfånget med patientens postoperativa underskott. Med hjälp av olika kirurgiska tekniker har synfältsdefekter konstaterats hos 52 till 74 % av patienterna efter operation. Det finns inget konstant samband bland patienterna mellan storleken på excisionen av temporalloben och förekomsten eller graden av den resulterande synfältsdefekten. Tecoma et al. fann till exempel ingen signifikant skillnad i visuella defekter hos patienter som genomgick resektion av antingen den temporala dominanta eller icke-dominanta sidan, även om de konstaterade att resektionerna var bredare på de icke-dominanta sidorna. Denna variabilitet förklarar varför olika patienter kan genomgå samma excision av temporalloben och vissa utvecklar visuella brister medan andra inte gör det.

Den andra metoden härrör från anatomiska studier där särskilda tekniker används för att isolera fibrer (fiberdissektionsteknik). Med hjälp av fiberdissektionstekniken studerade Ebeling och Reulen 50 temporallober som sektionerades koronalt på olika avstånd från temporallobens spets till occipitala cortex. Temporalhornets sidovägg bestod av ett tunt lager av corpus callosum, kallat tapetum, som skiljer den ventrikulära ependymet från den optiska strålningen (fig. 2). Den optiska strålningen vid temporalhornets spets var belägen i ventrikelns tak. Vid temporalhornet i mitten fanns den optiska strålningen på ventrikelns tak och sidovägg. Vid förmaket fanns den optiska strålningen endast på ventrikelns sidovägg. Vid förmaket fanns de övre, centrala och nedre buntarna. Om dessa buntar skadas blir resultatet fullständig homonym hemianopsi. Vid occipitalhornet antar den optiska strålningen en hästskoform som omger ventrikelns sidovägg, botten och tak.

Figur 3. Axial illustration av den främre tinningloben som visar variationen i placeringen av Meyers slinga i förhållande till temporalhornet och tinninglobens spets.

Ebeling och Reulen fann också att det genomsnittliga avståndet mellan tinninglobens främre spets och Meyers slinga var 27±3,5 mm (fig. 3). Den främre kanten av slingan kan vara anterior eller posterior till temporalhornets spets. Medelplaceringen var 5 mm med en standardavvikelse på 3,9 mm anterior till temporalhornets spets medan den främre placeringen var 10 mm anterior till spetsen och den bakre placeringen var 5 mm posteriort till spetsen.

Figur 4. Illustration av hjärnans laterala yta som visar två möjliga vägar till den mesiala temporalloben. I den första delas den sylvianiska klyftan för att ge tillgång genom taket på temporalhornet. Den andra vägen, det transkortikala transtemporala tillvägagångssättet, ger tillgång till den mesiala temporalloben efter att den laterala väggen har öppnats. Eftersom den optiska strålningen löper i den övre aspekten av temporalhornet är det mindre troligt att den andra vägen hotar den optiska strålningen.

Kirurgiska implikationer av Meyers slinga

Mesiala temporala strukturer kan nås genom två kirurgiska tillvägagångssätt. Med det transkortikala tillvägagångssättet nås amygdala och hippocampus efter att temporalhornet öppnats genom ett kortikalt snitt i andra gyrus temporalis. Wieser och Yasargil föreslog att man skulle närma sig amygdalohippocampuskomplexet genom den transsylvianiska vägen (fig. 4). Vid detta tillvägagångssätt öppnas den sylvianiska klyftan och den inferiora cirkulära sulcus exponeras. Temporalhornet öppnas sedan från dess tak, distalt till limen insula eller temporalstammen. Eftersom den optiska strålningen huvudsakligen är belägen vid taket på temporalhornet kan detta tillvägagångssätt vara särskilt riskabelt när det gäller att skada synbanan.

En kritisk punkt för epilepsikirurger att känna igen är den främre förlängningen av den optiska strålningen eller Meyers slinga. Skador på den optiska strålningen och den optiska banan kan orsaka liknande synfältsdefekter. Vid temporallobskirurgi öppnar man choroidalsprickan i höjd med temporalhornet och blottar den omgivande cisternen. I dess tak finns den optiska banan, den bakre cerebrala artären, Rosenthals basala ven och de främre choroidala artärerna. Resektion under temporallobskirurgi bör förbli inferior till den choroidala fissuren och undvika att kränka pia-arachnoidalmembranet för att minimera den potentiella risken för vaskulära strukturer och för själva optikalbanan, särskilt vid transkortikala tillvägagångssätt.

Slutsatser

Det finns en stor variabilitet när det gäller läget för optikalstrålens främre förlängning i temporalloben. Temporallobskirurgi utsätter patienterna för två potentiella källor till komplikationer i synfältet: skador på synnerven i den omgivande cisternen när choroidalsprickan har öppnats och skador på den optiska strålningen när temporalhornet öppnas under transkortikala eller transsylvianiska tillvägagångssätt. Resectionen måste förbli inferior i förhållande till den choroidala sprickan för att skydda synfältet. Eftersom de flesta fibrerna i Meyers slinga löper längs den yttre ytan av tinninghornet måste det kirurgiska tillvägagångssättet vid tinninghornet inriktas på golvet eller den låga sidoväggen i lateral ventrikeln snarare än dess tak för att bevara denna struktur.

  1. Ebeling U, Reulen HJ: Neurokirurgisk topografi av den optiska strålningen i tinningloben. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
  2. Ebeling U, von Cramon D: Topografi av fascikel uncinate och intilliggande temporala fiberbanor. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
  3. Jensen I, Seedorff HH: Temporal lobe epilepsy and neuro-ophthalmology. Oftalmologiska fynd hos 74 temporallobsresekterade patienter. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:827-841, 1976
  4. Marino R, Jr., Rasmussen T: Synfältsförändringar efter temporal lobectomy in man. Neurology 18:825-835, 1968
  5. Meyer A: Anslutningarna mellan occipitalloberna och det nuvarande läget för de cerebrala synpåverkningarna. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
  6. Rasmussen AT: Utbredningen av återkommande genikulokalkarinfibrer (Archambaults och Meyers slinga) som påvisas genom grov hjärndissektion. Anat Record 85:277-284, 1943
  7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frequency and characteristics of visual field deficits after surgery for mesial temporal sclerosis. Neurology 43:1235-1238, 1993
  8. Traquair HM: The course of the geniculocalcarine visual path in relation to the temporal lobe. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
  9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissektionsteknik: Lateral aspekt av hjärnan. Neurosurgery 47:417-426, 2000
  10. Van Buren JM, Baldwin M: The architecture of the optic radiation in the temporal lobe of man. Brain 81:15-40, 1958
  11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, in Miller NR, Newman NJ (eds): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
  12. Wen HT, Rhoton AL, Jr, de Oliveira E, et al: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Del 1: Mesial temporallobens anatomi och dess vaskulära relationer i samband med amygdalohippocampectomy. Neurosurgery 45:549-591, 1999
  13. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982

By: adminPosted on

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.