Autori

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Divizia de Chirurgie Neurologică, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

Ancheta lui Meyer constituie cea mai anterioară extensie a radiației optice din cornul temporal. Pacienții cu epilepsie intratabilă pot fi supuși unei intervenții chirurgicale la nivelul lobului temporal, iar tractul optic al acestora este susceptibil la potențiale leziuni. În consecință, neurochirurgii trebuie să aprecieze implicațiile chirurgicale ale acestei căi.

Limbi cheie:

Limbi cheie: Bucla lui Meyer, radiație optică, lobul temporal, viziune

Chirurgia lobului temporal este un tratament comun pentru pacienții cu epilepsie intratabilă. Au fost utilizate diferite abordări pentru a accesa structurile temporale meziale. Abordul transcortical-transtemporal oferă acces la cornul temporal și, progresiv, la amigdala și hipocampus. Bucla lui Meyer constituie cea mai anterioară extensie a radiației optice în cornul temporal. Sunt trecute în revistă această cale, corelația sa cu cornul temporal și implicațiile sale pentru chirurgia lobului temporal.

Anatomia căii vizuale

Calea vizuală începe la nivelul retinei. Celulele ganglionare converg la nivelul discului optic pentru a forma nervul optic. Nervii intră în cavitatea craniană prin foraminele optice și se unesc pentru a forma chiasma optică. Fibrele de la retina controlaterală (nazală) trec în partea opusă la chiasma optică și se unesc cu fibrele temporale ipsilaterale pentru a forma tractul optic. Majoritatea fibrelor se sinapsează apoi la nivelul corpului geniculat lateral. Ultimul releu al acestei căi corespunde fibrelor de la corpul geniculat lateral la cortexul calcarin. Aceste fibre, cunoscute sub numele de radiații optice, radiații Gratiolet sau fascicul longitudinal inferior, constituie tractul geniculocalcarinic (Fig. 1). Extinderea anterioară a acestor fibre în raport cu cornul temporal este cunoscută sub numele de bucla lui Meyer.

Pe baza unor studii anatomice și patologice efectuate pe specimene de creier uman după un accident vascular cerebral, Meyer a descoperit fascicule de fibre din calea vizuală care înconjoară fața anterioară a cornului temporal. De asemenea, el a constatat că radiația optică era segregată în trei fascicule pe ventricululul lateral: superior, central și inferior. Fasciculul inferior sau ventral, cunoscut sub numele de bucla lui Meyer, se deplasează în jurul cornului temporal. Acest fascicul face o buclă largă anterioară și laterală în jurul cornului temporal
din ventriculul lateral înainte de a se curba în jurul atriului posterior pentru a ajunge la cortexul occipital. Aceste fibre inferioare trec în regiunea uncinată a lobului temporal și sunt constituente ale fasciculului uncinat situat la nivelul limbii insulei sau al trunchiului temporal. La nivelul trunchiului temporal, artera cerebrală mijlocie se întoarce posterior și face tranziția între segmentul sfenoidal sau segmentul orizontal (M1) și segmentul insular (M2).

Fasciculele superioare și centrale trec prin lobul parietal și, respectiv, prin lobul temporal înalt, pentru a face sinapsă în cortexul vizual primar (aria striată, aria Brodmann 17). Fibrele superioare transportă informații din cadranele superioare ale retinei; fibrele inferioare transportă informații din cadranele inferioare ale retinei. Fascicululul central conține fibrele maculare (zona centrală a retinei). Această configurație anatomică explică cvadrantanopia homonimă superioară-păstrarea vederii centrale, maculare, după operația lobului temporal. Acest defect a fost asociat atât cu modele congruente, cât și cu modele incongruente după operația de epilepsie.

Inclusiv folosind tehnici anatomice atente de disecție a fibrelor de substanță albă, totuși, poate fi dificil să se izoleze radiația optică de restul fasciculului uncinat. Pe baza altor studii anatomice și patologice, unii autori au pus la îndoială existența buclei anterioare a radiației optice (bucla lui Meyer). Două tehnici au fost folosite pentru a investiga existența buclei lui Meyer.

Metoda cea mai frecventă este derivată din defectele de câmp vizual după operația de epilepsie și corelează gradul de rezecție cu deficitul postoperator al pacientului. Utilizând diferite tehnici chirurgicale, s-au constatat defecte ale câmpului vizual la 52 până la 74% dintre pacienți după operație. Nu există o relație constantă în rândul pacienților între dimensiunea exciziei lobului temporal și prezența sau gradul defectului de câmp vizual rezultat. De exemplu, Tecoma et al. nu au găsit nicio diferență semnificativă în ceea ce privește defectele vizuale la pacienții supuși rezecției fie a laturii temporale dominante, fie a celei nondominante, deși au afirmat că rezecțiile au fost mai largi în laturile nondominante. Această variabilitate explică de ce pacienți diferiți pot fi supuși aceleiași excizii a lobului temporal, iar unii dezvoltă deficite vizuale în timp ce alții nu.

Cea de-a doua metodă derivă din studiile anatomice în care se folosesc tehnici speciale pentru a izola fibrele (tehnica de disecție a fibrelor). Folosind tehnica de disecție a fibrelor, Ebeling și Reulen au studiat 50 de lobi temporali secționați coronal la diferite distanțe de la vârful lobului temporal până la cortexul occipital. Peretele lateral al cornului temporal era alcătuit dintr-un strat subțire de corp calos, numit tapetum, care separă ependima ventriculară de radiația optică (Fig. 2). Radiația optică de la vârful cornului temporal era situată în acoperișul ventriculului. La aspectul mijlociu al cornului temporal, radiația optică se găsea pe acoperișul și peretele lateral al ventriculului. La nivelul atriului, radiația optică a fost găsită doar pe peretele lateral al ventriculului. La nivelul atriului, erau prezente fasciculele superioare, centrale și inferioare. În cazul în care aceste fascicule sunt afectate, rezultatul este o hemianopsie omonimă completă. La nivelul cornului occipital, radiația optică ia o formă de potcoavă care înconjoară peretele lateral, podeaua și acoperișul ventriculului.

Ebeling și Reulen au constatat, de asemenea, că distanța medie dintre vârful anterior al lobului temporal și bucla lui Meyer a fost de 27±3,5 mm (Fig. 3). Marginea anterioară a buclei poate fi anterioară sau posterioară față de vârful cornului temporal. Locația medie a fost de 5 mm cu o deviație standard de 3,9 mm anterior față de vârful cornului temporal, în timp ce locația cea mai anterioară a fost de 10 mm anterior față de vârf, iar locația cea mai posterioară a fost de 5 mm posterior față de vârf.

Implicații chirurgicale ale buclei lui Meyer

Structurile temporale meziale pot fi accesate prin două abordări chirurgicale. Cu abordarea transcorticală, amigdala și hipocampul sunt atinse după ce cornul temporal este deschis printr-o incizie corticală în al doilea girus temporal. Wieser și Yasargil au propus abordarea complexului amigdalohipocampal pe cale transsilviană (Fig. 4). În această abordare, se deschide fisura silviană și se expune sulcusul circular inferior. Cornul temporal este apoi deschis de la acoperișul său, distal față de limen insula sau trunchiul temporal. Deoarece radiația optică este localizată în principal la nivelul acoperișului cornului temporal, această abordare poate fi deosebit de riscantă în ceea ce privește lezarea căii vizuale.

Un punct critic pe care chirurgii epilepticieni trebuie să îl recunoască este extensia anterioară a radiației optice sau bucla lui Meyer. Lezarea radiației optice și a tractului optic poate provoca defecte similare ale câmpului vizual. În timpul operației lobului temporal, deschiderea fisurii coroidale la nivelul cornului temporal expune cisterna ambientală. Tractul optic, artera cerebrală posterioară, vena bazală a lui Rosenthal și arterele coroidale anterioare sunt situate în acoperișul acesteia. Rezecția în timpul operației lobului temporal trebuie să rămână inferioară fisurii coroidiene și să evite violarea membranei pia-arachnoide pentru a minimiza riscul potențial pentru structurile vasculare și pentru tractul optic însuși, în special în timpul abordurilor transcorticale.

Concluzii

Există o mare variabilitate în ceea ce privește poziția extensiei anterioare a radiației optice în lobul temporal. Chirurgia lobului temporal expune pacienții la două surse potențiale de complicații ale câmpului vizual: afectarea tractului optic în cisterna ambientală odată ce fisura coroidiană a fost deschisă și afectarea radiației optice atunci când cornul temporal este deschis în timpul abordurilor transcorticale sau transsilviene. Rezecția trebuie să rămână inferioară fisurii coroidiene pentru a proteja tractul optic. Deoarece majoritatea fibrelor din bucla lui Meyer se desfășoară de-a lungul suprafeței externe a cornului temporal, abordarea chirurgicală a cornului temporal trebuie să vizeze podeaua sau peretele lateral inferior al ventriculului lateral mai degrabă decât acoperișul acestuia pentru a conserva această structură.

1. Ebeling U, Reulen HJ: Topografia neurochirurgicală a radiației optice în lobul temporal. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
2. Ebeling U, von Cramon D: Topografia fasciculului uncinat și a traiectelor de fibre temporale adiacente. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
3. Jensen I, Seedorff HH: Epilepsia lobului temporal și neuro-oftalmologia. Constatări oftalmologice la 74 de pacienți cu rezecție a lobului temporal. Acta Ophthalmol (Copenhaga) 54:827-841, 1976
4. Marino R, Jr., Rasmussen T: Modificări ale câmpului vizual după lobectomia temporală la om. Neurologie 18:825-835, 1968
5. Meyer A: Conexiunile lobilor occipitali și starea actuală a afecțiunilor vizuale cerebrale. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
6. Rasmussen AT: Întinderea fibrelor geniculocalcarine recurente (bucla lui Archambault și Meyer) așa cum este demonstrată prin disecția cerebrală grosieră. Anat Record 85:277-284, 1943
7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frecvența și caracteristicile deficitelor de câmp vizual după intervenția chirurgicală pentru scleroza temporală mezială. Neurology 43:1235-1238, 1993
8. Traquair HM: Cursul căii vizuale geniculocalcarine în raport cu lobul temporal. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissection technique: Aspectul lateral al creierului. Neurosurgery 47:417-426, 2000
10. Van Buren JM, Baldwin M: Arhitectura radiației optice în lobul temporal al omului. Brain 81:15-40, 1958
11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, în Miller NR, Newman NJ (eds): Walsh și Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
12. Wen HT, Rhoton AL, Jr., de Oliveira E, et al: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Partea 1: Anatomia lobului temporal mezial și relațiile sale vasculare aplicate la amigdalohippocampectomia. Neurosurgery 45:549-591, 1999
13. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982

.