Autorzy

L. Fernando Gonzalez, MD
Kris Smith, MD

Division of Neurological Surgery, Barrow Neurological Institute, St. Joseph’s Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona

Abstract

Pętla Meyera stanowi najbardziej przednie przedłużenie promieniowania wzrokowego w rogu skroniowym. Pacjenci z trudną do opanowania padaczką mogą być poddawani operacji płatów skroniowych, a ich drogi wzrokowe są podatne na potencjalny uraz. W związku z tym neurochirurdzy muszą docenić chirurgiczne implikacje tej drogi.

Key Words: Meyer’s loop, optic radiation, temporal lobe, vision

Temporal lobe surgery is a common treatment for patients with intractable epilepsy. W celu uzyskania dostępu do struktur skroniowych mezjalnych stosowano różne podejścia. Podejście przezkorowo-transtemporalne umożliwia dostęp do rogu skroniowego i, stopniowo, do amygdali i hipokampa. Pętla Meyera stanowi najbardziej przednie przedłużenie promieniowania wzrokowego do rogu skroniowego. Omówiono tę drogę, jej korelację z rogiem skroniowym i implikacje dla chirurgii płatów skroniowych.

Anatomia drogi wzrokowej

Droga wzrokowa rozpoczyna się w siatkówce. Komórki zwojowe zbiegają się w tarczy nerwu wzrokowego, tworząc nerw wzrokowy. Nerwy wchodzą do jamy czaszki przez otwory wzrokowe i łączą się, tworząc skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Włókna z kontralateralnej (nosowej) siatkówki przechodzą na przeciwną stronę przy skrzyżowaniu nerwów wzrokowych i łączą się z ipsilateralnymi włóknami skroniowymi, tworząc drogę wzrokową. Większość włókien synaptycznie łączy się następnie w bocznym ciele gałkoruchowym. Ostatni przekaźnik tej drogi odpowiada włóknom z bocznego ciała modzelowatego do kory podskroniowej. Włókna te, znane jako promienie wzrokowe, promienie Gratioleta lub powięź podłużna dolna, tworzą szlak genikulokalikarynowy (ryc. 1). Przednie przedłużenie tych włókien w stosunku do rogu skroniowego jest znane jako pętla Meyera.

Bazując na badaniach anatomicznych i patologicznych próbek ludzkiego mózgu po udarze, Meyer znalazł wiązki włókien z drogi wzrokowej otaczające przedni aspekt rogu skroniowego. Stwierdził również, że promieniowanie wzrokowe było podzielone na trzy wiązki w komorze bocznej: górną, środkową i dolną. Wiązka dolna lub brzuszna, znana jako pętla Meyera, biegnie wokół rogu skroniowego. Wiązka ta wykonuje szeroką przednią i boczną pętlę wokół rogu skroniowego
komory bocznej przed zakrzywieniem wokół tylnego przedsionka, aby dotrzeć do kory potylicznej. Te włókna dolne przechodzą do uncinate regionu płata skroniowego i są składnikami uncinate fascicle znajdującego się w limen insula lub pnia skroniowego. W pniu skroniowym tętnica środkowa mózgu odwraca się ku tyłowi i przechodzi z segmentu sphenoidal lub poziomego (M1) do segmentu wyspowego (M2).

Wiązki górne i środkowe przechodzą przez płaty ciemieniowe i wysokie płaty skroniowe, odpowiednio, do synapsy w pierwotnej korze wzrokowej (obszar prążkowany, obszar Brodmanna 17). Włókna górne przenoszą informacje z górnych kwadrantów siatkówki; włókna dolne przenoszą informacje z dolnych kwadrantów siatkówki. Wiązka centralna zawiera włókna plamkowe (centralny obszar siatkówki). Taka konfiguracja anatomiczna tłumaczy homonimiczną czterokończynową niedowidzenie centralne, plamkowe po operacji płata skroniowego. Defekt ten był związany zarówno z kongruentnymi, jak i kongruentnymi wzorcami po operacji padaczki.

Nawet przy użyciu starannych technik anatomicznych w celu odcięcia włókien istoty białej, może być jednak trudno odizolować promieniowanie wzrokowe od pozostałej powięzi uncinate. Na podstawie innych badań anatomicznych i patologicznych, niektórzy autorzy kwestionują istnienie przedniej pętli promieniowania wzrokowego (pętla Meyera). W celu zbadania istnienia pętli Meyera zastosowano dwie techniki.

Najczęściej stosowana metoda wywodzi się z defektów pola widzenia po operacji padaczki i koreluje zakres resekcji z deficytem pooperacyjnym pacjenta. Stosując różne techniki operacyjne, ubytki pola widzenia stwierdzono u 52 do 74% chorych po operacji. Nie ma stałej zależności wśród pacjentów pomiędzy wielkością wycięcia płata skroniowego a obecnością lub stopniem powstałego ubytku pola widzenia. Na przykład Tecoma i wsp. nie stwierdzili istotnej różnicy w ubytkach pola widzenia u pacjentów poddanych resekcji po stronie dominującej lub niedominującej płata skroniowego, chociaż stwierdzili, że resekcje były szersze po stronie niedominującej. Ta zmienność wyjaśnia, dlaczego różni pacjenci mogą być poddani temu samemu wycięciu płata skroniowego, a u niektórych rozwijają się deficyty wzrokowe, podczas gdy u innych nie.

Druga metoda wywodzi się z badań anatomicznych, w których specjalne techniki są wykorzystywane do izolowania włókien (technika fiber-dissection). Stosując technikę fiber-dissection, Ebeling i Reulen badali 50 płatów skroniowych przekrojone koronalnie w różnych odległościach od wierzchołka płata skroniowego do kory potylicznej. Boczna ściana rogu skroniowego składała się z cienkiej warstwy ciała modzelowatego, zwanej tapetum, która oddzielała ependymę komorową od promieniowania wzrokowego (ryc. 2). Promieniowanie wzrokowe na wierzchołku rogu skroniowego znajdowało się w dachu komory. W części środkowej rogu skroniowego promieniowanie wzrokowe znajdowało się na dachu i ścianie bocznej komory. Przy przedsionku promieniowanie wzrokowe znajdowało się tylko na bocznej ścianie komory. W przedsionku obecne były pęczki górne, środkowe i dolne. W przypadku uszkodzenia tych pęczków dochodzi do całkowitej hemianopsji homonimicznej. Przy rogu potylicznym promieniowanie wzrokowe przybiera kształt podkowy otaczającej ścianę boczną, podłogę i dach komory.

Ebeling i Reulen stwierdzili również, że średnia odległość między przednim wierzchołkiem płata skroniowego a pętlą Meyera wynosiła 27±3,5 mm (ryc. 3). Przednia krawędź pętli może znajdować się przed lub za szczytem rogu skroniowego. Średnia lokalizacja wynosiła 5 mm z odchyleniem standardowym 3,9 mm przed końcem rogu skroniowego, podczas gdy najbardziej wysunięta do przodu lokalizacja wynosiła 10 mm przed końcem, a najbardziej wysunięta do tyłu lokalizacja wynosiła 5 mm za końcem.

Surgical Implications of Meyer’s Loop

Do struktur skroniowych mezjalnych można uzyskać dostęp za pomocą dwóch podejść chirurgicznych. W przypadku podejścia przezkorowego, migdałek i hipokamp są osiągane po otwarciu rogu skroniowego przez nacięcie korowe w drugim zakręcie skroniowym. Wieser i Yasargil zaproponowali dojście do kompleksu amygdalohipokampalnego drogą transsylwialną (ryc. 4). W tym podejściu otwiera się szczelinę skroniową i odsłania bruzdę okrężną dolną. Następnie otwiera się róg skroniowy od jego dna, dystalnie do insuli limen lub pnia skroniowego. Ponieważ promieniowanie wzrokowe znajduje się głównie na dachu rogu skroniowego, to podejście może być szczególnie ryzykowne pod względem uszkodzenia drogi wzrokowej.

Krytycznym punktem do rozpoznania przez chirurgów zajmujących się leczeniem padaczki jest przednie przedłużenie promieniowania wzrokowego lub pętla Meyera. Uszkodzenie promieniowania wzrokowego i dróg wzrokowych może powodować podobne defekty pola widzenia. Podczas operacji płatów skroniowych otwarcie szczeliny naczyniówkowej na poziomie rogu skroniowego odsłania cysternę otaczającą. W jej dnie znajdują się drogi wzrokowe, tętnica tylna mózgu, żyła podstawna Rosenthala i tętnice naczyniówkowe przednie. Resekcja podczas operacji płatów skroniowych powinna pozostać poniżej szczeliny naczyniówkowej i unikać naruszania błony podpajęczynówkowej, aby zminimalizować potencjalne ryzyko dla struktur naczyniowych i dla samej drogi wzrokowej, zwłaszcza podczas podejść przezkorowych.

Wnioski

Wielka zmienność istnieje w odniesieniu do położenia przedniego przedłużenia promieniowania wzrokowego w płacie skroniowym. Operacja płata skroniowego naraża pacjentów na dwa potencjalne źródła powikłań pola widzenia: uszkodzenie drogi wzrokowej w cysternę otaczającą po otwarciu szczeliny naczyniówkowej i uszkodzenie promieniowania wzrokowego, gdy róg skroniowy jest otwierany podczas podejść przezkorowych lub transsylwialnych. Resekcja musi pozostać poniżej szczeliny naczyniówkowej, aby chronić drogę wzrokową. Ponieważ większość włókien pętli Meyera biegnie wzdłuż zewnętrznej powierzchni rogu skroniowego, podejście chirurgiczne do rogu skroniowego musi być skierowane raczej na dno lub niską ścianę boczną komory bocznej niż na jej dach, aby zachować tę strukturę.

1. Ebeling U, Reulen HJ: Neurosurgical topography of the optic radiation in the temporal lobe. Acta Neurochir (Wien) 92:29-36, 1988
2. Ebeling U, von Cramon D: Topography of the uncinate fascicle and adjacent temporal fiber tracts. Acta Neurochir (Wien) 115:143-148, 1992
3. Jensen I, Seedorff HH: Temporal lobe epilepsy and neuro-ophthalmology. Oftalmologiczne wyniki u 74 pacjentów z resekcją płata skroniowego. Acta Ophthalmol (Copenh) 54:827-841, 1976
4. Marino R, Jr., Rasmussen T: Visual field changes after temporal lobectomy in man. Neurology 18:825-835, 1968
5. Meyer A: The connections of the occipital lobes and the present status of the cerebral visual affections. Trans Assoc Am Physicians 22:7-23, 1907
6. Rasmussen AT: Zakres recurrent geniculocalcarine włókien (pętla Archambault i Meyer), jak wykazano przez brutto dysekcji mózgu. Anat Record 85:277-284, 1943
7. Tecoma ES, Laxer KD, Barbaro NM, et al: Frequency and characteristics of visual field deficits after surgery for mesial temporal sclerosis. Neurology 43:1235-1238, 1993
8. Traquair HM: The course of the geniculocalcarine visual path in relation to the temporal lobe. Br J Ophthal 6:251-259, 1922
9. Ture U, Yasargil MG, Friedman AH, et al: Fiber dissection technique: Lateral aspect of the brain. Neurosurgery 47:417-426, 2000
10. Van Buren JM, Baldwin M: The architecture of the optic radiation in the temporal lobe of man. Brain 81:15-40, 1958
11. Wall M: Optic radiations and occipital cortex, in Miller NR, Newman NJ (eds): Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998
12. Wen HT, Rhoton AL, Jr, de Oliveira E, et al: Microsurgical anatomy of the temporal lobe: Część 1: Mesial temporal lobe anatomy and its vascular relations as applied to amygdalohippocampectomy. Neurosurgery 45:549-591, 1999
13. Wieser HG, Yasargil MG: Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol 17:445-457, 1982

.