Wat is mycetoma?

Mycetoma is een chronische infectie van de huid en het onderhuidse weefsel. Het kan soms ook spieren, botten, pezen en gewrichten aantasten.

Mycetoma wordt gekenmerkt door knobbeltjes en sinuskanaaltjes die waterige vloeistof of pus met korrels afscheiden .

Mycetoma wordt geclassificeerd als:

• Eumycetoma – wanneer het wordt veroorzaakt door een schimmel;
• Actinomycetoma- wanneer het wordt veroorzaakt door filamenteuze bacteriën uit de orde, actinomyceten.

Mycetoma

Wie krijgt mycetoma?

De bacteriën en schimmels die mycetoma veroorzaken zijn wereldwijd verspreid in de bodem en plantaardig materiaal, maar mycetoma wordt vooral aangetroffen in tropische gebieden in Zuid- en Zuidoost-Azië, Latijns-Amerika en Afrika. De meeste gevallen worden gemeld in de “Trans-Afrikaanse mycetoma gordel” van West-Afrika, waaronder Senegal en Sierra Leone, tot Oost-Afrika, waaronder Somalië en Soedan .

Infectie treedt meestal op na plaatselijk trauma.

• Eumycetoma treft vooral mannen van middelbare leeftijd die als herder of boer werken, vooral als ze blootsvoets lopen.
• Mycetoma kan ook jongere mannen en vrouwen treffen.
• Actinomycetoma kan ook worden gerelateerd aan orale infecties, tanden of tandvleesaandoeningen.

Mycetoma heeft geen bekende vector of dierlijk reservoir, en er zijn geen meldingen van infecties overgedragen van mens op mens .

Wat veroorzaakt mycetoma?

De veroorzaker kan worden vermoed op grond van de kleur van de korrels.

Eumycetoma

Donkere of zwarte korrels

• Madurella mycetomatis
• Trematosphaeria grisea (vroeger Madurella grisea)
• Exophiala jeanselmei
• Medicopsis romeroi (vroeger Pyrenochaeta romeroi)
• Falciformispora senegalensis (vroeger Leptosphaeria senegalensis)
• Falciformispora thompkinsii
• Curvularia lunata

Wit, pail of ongekleurde korrels

• Acremonium spp.
• Fusarium spp
• Neotestudina rosatii
• Aspergillus nidulans
• Aspergillus flavus
• Microsporum ferrugineum
• Microsporum audouinii
• Microsporum langeronii
• Scedosporium apiospermum
• Scedosporium boydii (voorheen Pseudallescheria boydii)

Actinomycetoma

Witte tot gele korrels

• Nocardia brasiliensis
• Nocardia otitidiscaviarum (voorheen Nocardia caviae)
• Actinomadura madurae
• Pleurostomophora ochracea

Bruine korrels

• Streptomcyes somaliensis

Rode tot roze korrels

• Actinomadura pelletieri

Wat zijn de klinische kenmerken van mycetomen?

De incubatietijd na inoculatie van het micro-organisme totdat de diagnose mycetoma wordt gesteld varieert van maanden tot jaren.

Actinomycetoma en eumycetoma hebben vergelijkbare klinische kenmerken. Actinomycetomen hebben echter de neiging agressiever en destructiever te zijn en eerder de botten binnen te dringen.

• Mycetoma begint als een plaatselijke zwelling op een blootgestelde plaats; tweederde ontstaat op de voet.
• De aangedane plaats heeft een normale huidtemperatuur en is vaak hypergepigmenteerd.
• Meerdere stevige knobbels verschijnen en beginnen spontaan of na druk te draineren.
• De vloeistof die uit het sinuskanaal wordt afgevoerd kan de karakteristieke korrelige korrels bevatten.
• Lokale pijn is mild of afwezig, en deze verergert pas in latere stadia met meer subcutane weefselschade of met secundaire bacteriële infectie.

Mycetoma heeft weinig effect op de algemene conditie van de getroffen patiënt en koorts is zeldzaam .

Actinomycetoma

Wat zijn de complicaties van mycetoma?

Complicaties van mycetomen zijn:

• Tweede bacteriële infectie
• Bizarre massale zwelling met misvorming
• Gewrichtsankylose en functieverlies
• Chronische oedeemvorming
• Atrofie van het niet meer gebruikte ledemaat (afname in grootte en kracht)
• Pijn.

Deze kunnen worden voorkomen door een vroege diagnose en de juiste behandeling .

Hoe wordt mycetoma gediagnosticeerd?

Mycetoma wordt vermoed wanneer er een typische triade van symptomen en tekenen is:

1. Een pijnloze stevige subcutane massa
2. Meervoudige sinus tracts
3. Een purulente of sero-purulente afscheiding die korrels bevat.

Dermoscopie kan nuttig zijn voor vroege stadia van de ziekte waarbij korrels binnen huidlaesies kunnen worden gedetecteerd . Korrels zijn conglomeraten van schimmels of bacteriën die radiaal verspreid zijn (zoals zonnestralen).

Weefsel voor microscopie en kweek wordt verzameld door:

• Een kleine incisie te maken en de afscheiding uit te drukken;
• Een naald en injectiespuit te gebruiken om vloeistof te onttrekken.

De kleur van de korrels kan de mogelijkheden van de oorzakelijke bacterie of schimmel beperken. De korrels worden behandeld met kaliumhydroxide (KOH) en vervolgens gekleurd met Gram- en PAS-kleuren. Bij microscopie:

• Actinomycotische korrels hebben zeer fijne filamenten
• Eumycotische korrels hebben dikkere, vertakte filamenten.

Aangezien het om traaggroeiende organismen gaat, worden zowel voor bacteriën als voor schimmels kweken bij 25-30°C en 37°C tot 6 weken lang ingesteld. Wanneer het moeilijk is het verantwoordelijke organisme te identificeren, kunnen moleculaire technieken zoals PCR (polymerase kettingreactie) worden gebruikt .

Een huidbiopsie kan typische histopathologische kenmerken van mycetoma vertonen.

Imaging kan worden gebruikt om de diepte van de infectie te beoordelen .

• Röntgenfoto
• Echoscopie
• Computertomografie (CT)
• Nucleaire magnetische resonantie beeldvorming (MRI).

H&E-kleuring van actinomycose korrels

Wat is de differentiaaldiagnose voor mycetoma?

Infectieziekten

• Bacteriële infectie: lepra, cutane tuberculose, niet-tuberculeuze mycobacteriële infecties, botryomycose (niet-actinomycetische bacteriën die huidinfectie met korrelachtige structuren veroorzaken), syfilis, osteomyelitis
• Schimmelinfectie: chromoblastomycose, sporotrichose, en dermatofytische pseudomycetomen

Niet-infectieuze ziekten

• Podoconiose of andere vormen van mosvoet ten gevolge van lymfoedeem
• Zekere vormen van kanker: sarcoom van de huid, weke delen of botten, Kaposi sarcoom
• Vreemde-lichaamsreacties

Wat is de behandeling van mycetoma?

Mycetoma kan niet genezen worden zonder actieve behandeling. Het vereist antibiotica (voor actinomycetomen) of orale antischimmelmiddelen (voor eumycetomen) gedurende weken, maanden of jaren. De schade aan onderhuids weefsel (spieren, botten, gewrichten of pezen) blijft vaak bestaan, zodat plaatselijke chirurgie (inclusief amputatie) en fysiotherapie nodig kunnen zijn .

Actinomycetoma (alleen of in combinatie)

• Trimethoprim + sulfamethoxazol
• Amoxicilline + clavulaanzuur
• Amikacine of gentamicine
• Doxycycline of minocycline
• Penicilline
• Dapsone
• Streptomycine
• Rifampicine

Eumycetoma (slechts één meestal gebruikt)

• Ketoconazole
• Itraconazole
• Terbinafine

Wat is de uitkomst bij mycetoma?

Ondanks de noodzaak van langdurige behandeling, is de prognose meestal goed met de juiste therapie. Hoe langer de infectie al voor de behandeling aanwezig is, hoe groter de kans op complicaties en invaliditeit.