Den spinale accessoriske nerve

SAN udgår fra jugularforamen og nedgår inferiort dybt ned til SCM. Den er oprindeligt sammensat af kraniale rødder (fra nucleus ambiguus) samt spinalrødder (fra den øvre halshvirvelsøjle), men kranialroden forlader nerven tidligt i sit ekstrakranielle forløb og slutter sig til vagusnerven. Spinalroden fortsætter dybt til SCM, men overfladisk til den investerende dybe cervikale fascia. Den afgiver grene til SCM, inden den går ind i den posteriore trekant på sit posterolaterale forløb mod trapezius-musklen. I deres undersøgelse af SAN’s kirurgiske anatomi beskrev Kierner et al. flere forskellige konfigurationer af indgangen til den bageste trekant. Den trådte ind i den posteriore trekant i gennemsnit 8,3 cm over clavicula. I 67 % af de dissekerede bageste trekanter gik SAN ind dybt inde i SCM, mens det i 37 % gik ind i den bageste trekant omgivet af muskelfibre (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). Hvad angår dets forhold til vaskulære strukturer, passerer SAN ventralt til den indre halsvenen i 56 % af tilfældene og dorsalt i 44 % (Kierner et al., 2000), og SAN kan trænge ind i den indre halsvenen (Hashimoto, Otsuki, Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Antallet og forløbet af trapeziusforgreninger i SAN blev også rapporteret som værende betydeligt varierende, med en, to og flere grene rapporteret med variationer i forgreningssteder samt længde af grene (Kierner et al., 2000).

Accessoriske nerves forløb gennem den posteriore trekant er generelt posterolateralt, med dens lige orientering i det proximale segment, der viger for en oprullet konfiguration i selve trekanten (Tubbs et al., 2006). Denne oprullede konfiguration menes at beskytte nerven mod traktionsskader som følge af rutinemæssig bevægelighed i den øvre ekstremitet (Tubbs et al., 2010). I denne del løber den mellem den overfladiske cervikale fascie og den dybe investerende fascie og befinder sig i umiddelbar nærhed af den cervikale lymfeknudekæde. Her afgives trapezius-grenene.

Den accessoriske nerve modtager en kommunikation fra det cervikale plexus, specifikt fibre fra C2 og C3 til SCM og C3- og C4-fibre til trapezius (Brown, 2002). Denne innervation fra det cervikale plexus er sandsynligvis det, der muliggør en vis trapeziusfunktion selv med en fuldstændig SAN-lammelse.

Syndromet ved SAN-skade beskrives klassisk som svaghed af den ipsilaterale SCM- og trapezius-muskel. Dette er klinisk tydeligt ved svaghed ved at dreje hovedet til den modsatte side af læsionen, en ipsilateral skulderhældning og vanskeligheder med at løfte armen over vandret. Dette skyldes, at trapeziusmusklens hovedfunktion er at hæve og trække skulderbladet tilbage. Levy et al. har foreslået et mere specifikt fysisk undersøgelsesresultat, “trekantstegnet”. Dette tegn påvises ved at lade patienten ligge på maven på undersøgelsesbordet og forsøge at strække armene så meget som muligt. Et trekanttegn er, når det berørte lem ikke kan løftes, og der dannes en trekant af bordet, brystvæggen og den bageste overarm. Levy et al. rapporterede en sensitivitet på 100 % og en specificitet på 95 % for SAN-skader ved anvendelse af denne test i klinikken (Levy, Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Skade på SAN er også blevet beskrevet som “skuldersyndrom”, der er karakteriseret ved smerte, svaghed og deformitet af den berørte skulder (Remmler et al., 1986).

Som med de andre nerver, der er undersøgt i dette kapitel, er den hyppigste årsag til skade på den accessoriske nerve iatrogen, og det er den mest almindelige iatrogent skadede nerve (Kretschmer et al., 2001). Desuden er SAN-skader en vigtig kilde til retssager om fejlbehandlinger. I en gennemgang af sager om fejlbehandlinger i forbindelse med SAN-skader blev det opdaget, at erstatningssatsen for sagsøgerne var 84 % (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). De fleste af skaderne fra denne serie var resultatet af lymfeknudebiopsier. Endvidere har undersøgelser, der sammenligner radikal halsdissektion med nervesparende halsdissektioner, vist, at andelen af SAN-dysfunktion stort set er 100 %, med den eneste forskel, der blev konstateret, når nerven faktisk blev ofret (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano, Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Hvis skaden er ufuldstændig, genvinder den svaghed, der er forbundet med nerveskaden, normalt gradvist (Remmler et al., 1986). Selv om iatrogenese er den mest almindelige årsag til SAN-morbiditet, er der andre relativt almindelige årsager. Traumer, især ved ligatur, er en risikofaktor (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), såvel som mere traditionelle traumer såsom skudsår og bilulykker (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).

Behandlingen af SAN-skader begynder generelt med at undgå dem. Da overfladeanatomi er upålidelig til identifikation af nerven, er ultralydsidentifikation af SAN blevet overvejet som en måde at undgå nervetraumer under biopsier, men dette er endnu ikke blevet afprøvet, bortset fra en demonstration af, at nerven kan visualiseres konsekvent med det nuværende tilgængelige udstyr (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Hvis en accessorisk nerveskade er diagnosticeret eller mistænkt, kan den vurderes yderligere med elektromyografi og fysioterapi. Begge modaliteter har vist fordele ved at følge udviklingen af spontant forbedrede SAN-funktioner. Især fysioterapi har vist sig at være effektiv til at hjælpe med at stille diagnosen accessorisk nervelammelse og forbedre symptomerne på skuldersyndromet, og alle patienter med en SAN-skade bør henvises til fysioterapi med henblik på en evaluering (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). I deres serie på 20 patienter beskriver Ogino et al. en succesrate med konservativ behandling på 50 %. Af de patienter, der blev behandlet kirurgisk i denne rapport, forblev skuldersyndromet signifikant hos 30 % (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Disse forfattere anbefaler kirurgisk behandling i tilfælde med øjeblikkelig fuldstændig lammelse af SAN eller manglende bedring 1 år efter skaden.

Der findes et utal af kirurgiske teknikker til behandling af SAN-lammelse. Den mest ligetil er en simpel suturering af en afskåret nerve, som anbefales i tilfælde af skarpe traumer. Der er også rapporteret om nervetransplantationer med donorsteder fra suralnerven såvel som fra den cervikale plexus (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Neurolyse kan også overvejes, hvor det er hensigtsmæssigt. Reinnervation med donornerver er også blevet beskrevet. Novack og Mackinnon anvendte en medial pectoral nerve til SAN-overførsel med et godt resultat (Novak & Mackinnon, 2004), og Bertelli og Ghizoni har rapporteret om anvendelse af den motoriske gren til platysma som donornerve under en kompleks accessorisk, phrenisk og BP-reparation, ligeledes med et godt resultat (Bertelli & Ghizoni, 2011). Endelig, hvis reinnervation af SAN ikke lykkes, er Eden-Lange-proceduren en muskeltranspositionskirurgi, der kan korrigere den scapulære vinge og glenohumerale ustabilitet, som kan resultere i alvorlige tilfælde af SAN-lammelse. Denne procedure indebærer overførsel af levator scapulae til scapulaens rygsøjle og rhomboid major og minor til henholdsvis supra- og infraspinøse fossae på scapulaen (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).