Den spinala accessoriska nerven

SAN lämnar jugular Foramen och går ner inferiört djupt ner till SCM. Den består ursprungligen av kranialrötter (från nucleus ambiguus) samt spinalrötter (från övre halsryggen), men kranialroten lämnar nerven tidigt i sitt extrakraniella förlopp och ansluter sig till vagusnerven. Spinalroten fortsätter djupt till SCM men ytligt till den investerande djupa cervikala fascian. Den avger grenar till SCM innan den går in i den bakre triangeln på sin posterolaterala bana mot trapeziusmuskeln. I sin studie av SAN:s kirurgiska anatomi beskrev Kierner et al. flera olika konfigurationer av ingången till den bakre triangeln. Det gick in i den bakre triangeln i genomsnitt 8,3 cm över nyckelbenet. I 67 % av de dissekerade bakre trianglarna gick SAN in djupt in i SCM, medan det i 37 % av de dissekerade bakre trianglarna gick in i den bakre triangeln omgiven av muskelfibrer (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). När det gäller dess förhållande till vaskulära strukturer passerar SAN ventralt till vena jugularis interna i 56 % av fallen och dorsalt i 44 % (Kierner et al., 2000), och SAN kan penetrera vena jugularis interna (Hashimoto, Otsuki, Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Antalet och förloppet av trapeziusgrenarna i SAN rapporterades också vara avsevärt varierande, med en, två och flera grenar rapporterade med variationer i förgreningspunkter samt längden på grenarna (Kierner et al., 2000).

Accessoriska nervens förlopp genom den bakre triangeln är generellt sett posterolateralt, med dess raka orientering i det proximala segmentet som får ge vika för en upprullad konfiguration i själva triangeln (Tubbs et al., 2006). Denna spiralform anses skydda nerven från dragskador till följd av rutinmässiga rörelser i övre extremiteten (Tubbs et al., 2010). Under denna del löper den mellan den ytliga cervikala fascian och den djupa investerande fascian och befinner sig i nära anslutning till den cervikala lymfkörtelkedjan. Det är här trapeziusgrenarna avges.

Accessoriska nerven får en kommunikation från det cervikala plexus, specifikt fibrer från C2 och C3 för SCM och C3 och C4 fibrer för trapezius (Brown, 2002). Denna innervation från cervikal plexus är troligen det som möjliggör en viss funktion av trapezius även vid en fullständig SAN-pals.

Syndromet vid SAN-skada beskrivs klassiskt som svaghet i de ipsilaterala SCM- och trapeziusmusklerna. Detta är kliniskt uppenbart genom svaghet att vrida huvudet till motsatt sida av skadan, en ipsilateral axelhängning och svårigheter att lyfta armen över horisontalplanet. Detta beror på att trapeziusmuskelns huvudfunktion är att lyfta och dra tillbaka skulderbladet. Levy et al. har föreslagit ett mer specifikt fynd vid fysisk undersökning, ”triangeltecknet”, som visas genom att patienten ligger på rygg på undersökningsbordet och försöker sträcka ut armarna så mycket som möjligt. Ett triangeltecken är när den drabbade extremiteten inte kan höjas och en triangel bildas av bordet, bröstväggen och den bakre överarmen. Levy et al. rapporterade en sensitivitet på 100 % och en specificitet på 95 % för SAN-skada vid användning av detta test på kliniken (Levy, Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Skada på SAN har också beskrivits som ”axelsyndrom”, som kännetecknas av smärta, svaghet och deformitet i den drabbade axeln (Remmler et al., 1986).

Som för de andra nerverna som undersökts i det här kapitlet är den vanligaste orsaken till skada på den accessoriska nerverna iatrogen, och det är den vanligaste iatrogenskadade nerven (Kretschmer et al., 2001). Dessutom är SAN-skador en viktig källa till tvister om felbehandling. Vid en genomgång av fall av felbehandlingar av SAN-skador upptäcktes att andelen ersättning till käranden var 84 % (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). De flesta skadorna i den serien var resultatet av lymfkörtelbiopsier. Vidare har studier som jämför radikal halsdissektion med nervsparande halsdissektioner visat att andelen SAN-dysfunktion i princip är 100 %, med den enda skillnaden noterad när nerven faktiskt offrades (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano, Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). Om skadan är ofullständig återhämtar sig vanligtvis gradvis den svaghet som är förknippad med nervskadan (Remmler et al., 1986). Även om iatrogenes är den vanligaste orsaken till SAN-morbiditet finns det andra relativt vanliga orsaker. Trauma, särskilt genom ligatur, är en riskfaktor (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), liksom mer traditionella trauman som skottskador och bilolyckor (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).

Behandlingen av SAN-skador börjar generellt sett med att undvika. Eftersom ytanatomi är opålitlig för identifiering av nerven har ultraljudsidentifiering av SAN övervägts som ett sätt att undvika nervtrauma vid biopsier, men detta har ännu inte testats, annat än en demonstration av att nerven kan visualiseras konsekvent med för närvarande tillgänglig utrustning (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). Om en accessorisk nervskada diagnostiseras eller misstänks kan den bedömas ytterligare med elektromyografi och sjukgymnastik. Båda modaliteterna har visat sig vara fördelaktiga när det gäller att följa utvecklingen av spontant förbättrad SAN-funktion. Sjukgymnastik i synnerhet har visat sig vara effektiv när det gäller att underlätta diagnosen av accessorisk nervförlamning och förbättra symtomen på axelsyndrom, och alla patienter med en SAN-skada bör hänvisas till sjukgymnastik för en utvärdering (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). Ogino et al. beskriver i sin serie på 20 patienter en framgångsfrekvens med konservativ terapi på 50 %. Av de patienter som behandlades kirurgiskt i denna rapport förblev axelsyndromet signifikant hos 30 % (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Dessa författare rekommenderar kirurgisk behandling i fall med omedelbar fullständig förlamning av SAN eller om ingen förbättring sker ett år efter skadan.

Det finns otaliga kirurgiska tekniker tillgängliga för behandling av SAN-förlamning. Den mest okomplicerade är en enkel suturering av en avklippt nerv, vilket förespråkas vid skarpa trauman. Nervtransplantat har också rapporterats med donationsställen från suralnerven såväl som från plexus cervicus (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Neurolys kan också övervägas vid behov. Reinnervation med donatornerver har också beskrivits. Novack och Mackinnon använde sig av en överföring av den mediala bröstnerven till SAN med gott resultat (Novak & Mackinnon, 2004), och Bertelli och Ghizoni har rapporterat om användning av den motoriska grenen till platysma som donatornerv vid en komplex reparation av accessoriska, freniska och BP-nerven, även detta med gott resultat (Bertelli & Ghizoni, 2011). Slutligen, om reinnervering av SAN misslyckas, är Eden-Lange-förfarandet en muskeltranspositionskirurgi som kan korrigera den scapulära vingen och den glenohumerala instabiliteten som kan resultera i allvarliga fall av SAN-förlamning. Detta förfarande innebär att levator scapulae överförs till skulderbladets ryggrad och rhomboid major och minor till skulderbladets supra- respektive infraspinösa fossae (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012).