FLH är erkänd som en icke-neoplastisk proliferativ lymfoid lesion och har mycket ovanliga egenskaper. Den kallas också pseudolymphom och nodulär lymfoid vävnad. FLH involverar olika organ såsom hud, orbita, nasofarynx, larynx, sköldkörtel, lungor, mag-tarmkanalen, bröst, mjälte, pankreas och lever . Dessutom har FLH förekommit i mun- och käkregionen bland annat i gommen, tungan, spottkörteln och kindregionen . Adkins rapporterade först 1973 om de klinisk-patologiska egenskaperna hos lymfoid hyperplasi i munslemhinnan. Det rapporterades särskilt att den hårda gommen var den vanligaste drabbade platsen. Såvitt vi vet har dock endast 21 fall av angripna gommen rapporterats . I en tidigare rapport om 21 fallserier förekom FLH oftare hos äldre kvinnor med en genomsnittsålder på 62 år (intervall 38-79 år). Medelstorleken på deras masslesioner var 2,5 cm (intervall 1-5 cm) . Detta tillstånd visar sig vanligen som en unilateral, smärtfri, långsamt växande och icke ulcererad massa. Dessa egenskaper i fråga om ålder, kön, storlek och asymtomatiska fynd i det aktuella fallet liknar nästan de kliniska egenskaperna i dessa fallserier som rapporterats tidigare. Det föreliggande fallet kan betraktas som ytterst unikt eftersom det uppkommer från det bakre maxillära området. Förutom det föreliggande fallet har ett annat fall som uppträder i käkbenet dokumenterats . De klinisk-patologiska egenskaperna hos 27 fall av FLH som uppstått i munhålan tillsammans med vårt fall sammanfattades i tabell 1 . I fall 26 specificerades inte lesionens storlek, men det spekulerades på grund av den omgivande benförstöringen att storleken var större än i det aktuella fallet. I det aktuella fallet fanns det ingen invasion till käkbenet och eftersom gränsen var tydlig var fullständig resektion möjlig. Båda de immunohistokemiska profilerna var likartade. Även om det fanns en skillnad i de kliniska fynden visade båda starkt positiva för Ki67.

Den specifika etiologin och patogenesen för FLH har inte helt klarlagts till dags dato. Det har beskrivits att detta tillstånd kan representera en primär reaktiv lymfoid proliferation inducerad av någon okänd antigenisk stimulering eller kronisk irritation, till exempel från en partiell tandprotes . En källa till ihållande kronisk irritation från en avtagbar tandprotes fanns dock inte hos ett stort antal patienter . Ett samband med Sjögrens syndrom observerades inte, och ett samband med hiv-infektion eller andra infektionssjukdomar har inte dokumenterats. Å andra sidan kan Epstein-Barr-viruset vara förknippat med en ovanlig form av aggressiv och persisterande FLH som innehåller klonala omarrangemang av DNA .

Med avseende på de kliniska differentialdiagnoserna av massan i det aktuella fallet övervägdes inledningsvis spottkörteltumörer, kanalassocierad lymfoid vävnad, mesenkymala tumörer, metastaserande tumörer och kindabscesser. Vid förekomst i gommen kan vissa lymfoida lesioner inklusive maligna lymfom lätt övervägas vid differentialdiagnoserna. Det anses att den största betydelsen av FLH är deras likhet med orala lymfom . Dessutom är 25 % av non-Hodgkinlymfomen extranodala, och 3-4 % av alla fall är lokaliserade i huvudet och halsen .

Med tanke på alla de ovan nämnda aspekterna baseras den slutgiltiga diagnosen av FLH slutligen på en patologisk undersökning. Histologiskt består FLH vanligen av flera väl omskrivna lymfoida folliklar med en tydlig avgränsning av det germinala centret och mantelzonen. Majoriteten av de lymfoida folliklarna har germinalcenter, och en del av dessa germinalcenter är hyperplastiska. De germinala centra består av en blandning av små och stora lymfoida celler, med både klyvda och oklyvda celler. Tingelkroppsmakrofager finns också utspridda i de germinala centra. Mantelzonen innehåller små mogna B-lymfocyter och plasmacytiska lymfocyter. Det finns ett varierande antal B-lymfocyter, T-lymfocyter och immunoblaster i det parafollikulära området. Jham et al. har dock föreslagit att de histologiska egenskaperna inte alltid var karakteristiska . Enligt deras rapport observerades en vag nodulär proliferation med otydliga germinalcentra. Detta mönster var starkt suggestivt för follikulärt lymfom eller lymfom i mucosa-associerad lymfoid vävnad (MALT). Kolokotronis et al. beskrev också att det fanns vissa fall där differentialdiagnosen av lymfom kunde vara mycket svår . Inte bara otydliga germinala centra utan även dåligt definierade mantlar och en avsaknad av tingibla kroppsmakrofager var uppenbara. När sådana fall påträffas krävs ytterligare laboratorieundersökningar för att anta en diagnostisk process för lymfom.

Den histologiska diagnosen av FLH bör stödjas av en immunohistokemisk analys. När det gäller de immunohistokemiska fynden av FLH visar lymfoida folliklar positivitet för CD20, CD21, CD10, CD79a och Bcl6. Immunfärgning för Bcl2-protein visade positivitet i mantelzonen men negativitet i det germinala centret . De parafollikulära områdena visade vanligtvis positivitet för CD3, CD5, CD15 och CD30. Vid lymfom rapporterades att de flesta neoplastiska cellerna var positiva för Bcl2 i det follikulära centret . En annan rapport som beskriver 15 fall av extranodalt follikulärt lymfom visade att de neoplastiska cellerna i follikelcentret uppvisade coexpression av CD20 med CD10 (13/15 fall) och/eller Bcl6 (15/15 fall) . Bcl2-protein påvisades i 9 av de 15 fallen . Det har också visats att Bcl2-onkogenen ofta aktiveras genom kromosomala translokationer och att B-celler genomgår neoplastisk omvandling. Detta steg påverkar tumörigenesen av B-cells malignitet . Därför kan immunfärgning för Bcl2-protein vara en användbar markör vid differentialdiagnosen mellan FLH och lymfom. Det har dock dokumenterats att 10-15 % av follikulära lymfom var negativa för Bcl2 . Medan CD10-positiva celler också observerades i follikelcentrum av lymfom liksom Bcl2 . CD10 är ett metalloproteinas på cellytan med 100 kd som verkar vara involverat i aktivering och deaktivering av peptider genom proteolytisk klyvning . CD10 uttrycks på ytan av celler i germinalcentrum och lymfom som härstammar från dessa celler . Det har föreslagits att intensiteten av CD10-uttrycket kan vara en användbar faktor för att skilja mellan follikulärt lymfom och reaktiv follikulär hyperplasi . Tydligt uttryck av CD10 observerades dock i germinalcentra i det här fallet, så det anses svårt att differentiera enbart utifrån intensiteten i uttrycket. I synnerhet kan det vara viktigt att skilja från CD10-uttryck av interfollikulära neoplastiska celler utom germinalcenter. För att kunna ställa en definitiv diagnos är det nödvändigt att skilja mellan FLH och neoplastisk lymfoid proliferation med nodulärt mönster. Därför är det viktigt att utöver de morfologiska egenskaperna utvärdera immunfenotyper genom immunohistokemi.

Den vanligaste behandlingen av FLH är kirurgisk excision av lesionerna. Strålbehandling har också tillämpats som behandling i ett enda fall . I det aktuella fallet var förekomsten från en mycket sällsynt plats, därför gjordes först en biopsi och därefter fastställdes en definitiv diagnos av FLH. Därefter avlägsnades lesionen helt och hållet. Ett litet antal patienter har utvecklat återfall efter lokal excision men de har inte visat några tecken på malignisering efter långtidsuppföljning . Även om en långvarig uppföljning inte har visat några tecken på en malign process har malign omvandling av FLH till lymfom i hud och lever rapporterats . Även om ingen malign omvandling har rapporterats, visade sig ett multisite fall i munhålan representera lymfom av MALT-typ .

Slutsatsen är att en definitiv diagnos av FLH kan ställas genom noggrann patologisk undersökning. Trots detta finns det flera fall som kan förväxlas med diagnosen lymfom när det gäller histopatologiska egenskaper. I sådana fall kan ytterligare laboratorieundersökningar och molekyläranalyser behövas för att ställa en korrekt diagnos. Särskilt immunohistokemi bör betraktas som en viktig del för att få en definitiv diagnos. Även om FLH vanligtvis har en god prognos genom långtidsuppföljning, skulle det vara värt att notera att möjligheten till malign omvandling existerar något.