HFLH este recunoscută ca o leziune limfoidă proliferativă non-neoplastică și prezintă caracteristici foarte neobișnuite. Este, de asemenea, menționată ca pseudolimfom și țesut limfoid nodular. FLH implică diverse organe, cum ar fi pielea, orbita, nazofaringele, laringele, tiroida, plămânii, tractul gastrointestinal, sânii, splina, pancreasul și ficatul . În plus, locurile de apariție a FLH în regiunile orale și maxilo-faciale au inclus palatul, limba, glanda salivară și regiunea obrajilor . Adkins a raportat inițial caracteristicile clinico-patologice ale hiperplaziei limfoide în mucoasa bucală în 1973 . În special, s-a raportat că palatul dur a fost cel mai frecvent afectat. Cu toate acestea, după cunoștințele noastre, au fost raportate doar 21 de cazuri de palate afectate . Într-un raport anterior de 21 de serii de cazuri, FLH a apărut mai frecvent la femeile în vârstă, cu o vârstă medie de 62 de ani (interval 38-79 de ani). Dimensiunea medie a leziunilor lor de masă a fost de 2,5 cm (interval 1-5 cm) . Această afecțiune se prezintă de obicei ca o masă unilaterală, nedureroasă, cu creștere lentă și non-ulcerată. Aceste caracteristici de vârstă, sex, dimensiune și constatări asimptomatice în cazul de față sunt aproape similare cu caracteristicile clinice ale acestor serii de cazuri raportate anterior. Cazul de față poate fi considerat ca fiind extrem de unic, deoarece provine din zona maxilară posterioară. În afară de cazul de față, a mai fost documentat un alt caz apărut în situsul maxilar . Caracteristicile clinico-patologice a 27 de cazuri de FLH care apar în cavitatea bucală împreună cu cazul nostru au fost rezumate în Tabelul 1 . În cazul 26, dimensiunea leziunii nu a fost specificată, dar s-a speculat după distrugerea osoasă din jur că dimensiunea a fost mai mare decât în cazul de față. În cazul de față, nu a existat invazie la osul maxilar și, deoarece limita era clară, a fost posibilă rezecția completă. Ambele profiluri imunohistochimice au fost similare. Deși a existat o diferență în ceea ce privește constatările clinice, ambele au prezentat o pozitivitate puternică pentru Ki67.

Etiologia și patogeneza specifică a FLH nu au fost pe deplin clarificate până în prezent. A fost descris faptul că această afecțiune ar putea reprezenta o proliferare limfoidă reactivă primară indusă de o stimulare antigenică necunoscută sau de o iritație cronică, de exemplu, de la o proteză parțială . Cu toate acestea, o sursă de iritație cronică persistentă de la o proteză dentară detașabilă nu a fost prezentă la un număr mare de pacienți . Nu a fost observată o asociere cu sindromul Sjögren și nu a fost documentată o asociere cu infecția HIV sau cu alte boli infecțioase. Pe de altă parte, virusul Epstein-Barr poate fi asociat cu o formă neobișnuită de FLH agresivă și persistentă care conține rearanjamente clonale de ADN .

În ceea ce privește diagnosticele diferențiale clinice ale masei din cazul de față, au fost luate în considerare inițial tumorile glandei salivare, țesutul limfoid asociat canalelor, tumorile mezenchimale, tumorile metastatice și abcesele de obraz. Atunci când apare în palat, unele leziuni limfoide, inclusiv limfomul malign, pot fi ușor luate în considerare în stabilirea diagnosticelor diferențiale. Se consideră că importanța majoră a FLH este similitudinea lor cu limfoamele orale . Mai mult, 25% din limfoamele non-Hodgkin sunt extranodale, 3-4% din toate cazurile fiind localizate la nivelul capului și gâtului .

Considerând toate aspectele menționate mai sus, diagnosticul definitiv al FLH se bazează în cele din urmă pe examenul anatomopatologic. Din punct de vedere histologic, FLH constă de obicei în foliculi limfoizi multipli bine circumscriși, cu o delimitare clară a centrului germinativ și a zonei mantalei. Majoritatea foliculilor limfoizi au centre germinative, iar unii dintre acești centri germinativi sunt hiperplazici. Centrele germinale sunt alcătuite dintr-un amestec de celule limfoide mici și mari, cu celule clivate și neclivate. Macrofagele din corpul tingibil sunt, de asemenea, împrăștiate în centrii germinali. Zona mantalei conține limfocite B mature mici și limfocite plasmatice. Există un număr variabil de limfocite B, limfocite T și imunoblaste în zona parafoliculară. Cu toate acestea, Jham et al. au sugerat că trăsăturile histologice nu au fost întotdeauna caracteristice . Din raportul lor, s-a observat o proliferare nodulară vagă cu centre germinale indistincte. Acest model a fost foarte sugestiv pentru limfomul folicular sau limfomul țesutului limfoid asociat mucoaselor (MALT). Kolokotronis et al. au descris, de asemenea, că au existat unele cazuri în care diagnosticul diferențial al limfomului ar putea fi foarte dificil . Nu doar centrele germinale indistincte, ci și mantalele rău definite și lipsa macrofagelor tingibile ale corpului erau evidente. Atunci când sunt întâlnite astfel de cazuri, este necesară o examinare de laborator suplimentară pentru a presupune un proces de diagnostic pentru limfom.

Diagnosticul histologic al FLH trebuie susținut de o analiză imunohistochimică. În ceea ce privește rezultatele imunohistochimice ale FLH, foliculii limfoizi prezintă pozitivitate pentru CD20, CD21, CD10, CD79a și Bcl6. Imunocolorația pentru proteina Bcl2 a arătat pozitivitate în zona mantalei, dar negativitate în centrul germinal . Zonele parafoliculare au evidențiat de obicei pozitivitate pentru CD3, CD5, CD15 și CD30. În cazul limfomului, majoritatea celulelor neoplazice au fost raportate ca fiind pozitive pentru Bcl2 în centrul folicular . Un alt raport care descrie 15 cazuri de limfom folicular extranodal a indicat că celulele neoplazice din centrul folicular au prezentat coexpresia CD20 cu CD10 (13/15 cazuri) și/sau Bcl6 (15/15 cazuri) . Proteina Bcl2 a fost detectată în 9 din cele 15 cazuri . S-a demonstrat, de asemenea, că oncogenele Bcl2 sunt frecvent activate prin translocații cromozomiale și că celulele B suferă transformări neoplazice. Această etapă afectează tumorigeneza malignității celulelor B . Prin urmare, imunocolorația pentru proteina Bcl2 ar putea fi un marker util în diagnosticul diferențial între FLH și limfom. Cu toate acestea, a fost documentat faptul că 10-15% din limfomul folicular a fost negativ pentru Bcl2 . Întrucât, în centrul folicular al limfomului au fost observate, de asemenea, celule CD10-pozitive, precum și Bcl2 . CD10 este o metaloproteinază de suprafață celulară de 100 kd care pare să fie implicată în activarea și dezactivarea peptidelor prin clivaj proteolitic . CD10 se exprimă pe suprafața celulelor centrului germinal și a limfoamelor derivate din aceste celule . S-a sugerat că intensitatea expresiei CD10 poate fi un indicator util pentru diferențierea între limfomul folicular și hiperplazia foliculară reactivă . Cu toate acestea, expresia clară a CD10 a fost observată în centrele germinale în acest caz, astfel încât se consideră că este dificil de diferențiat doar intensitatea expresiei. În special, poate fi important să se distingă de expresia CD10 a celulelor neoplazice interfoliculare, cu excepția centrului germinativ. Pentru a ajunge la un diagnostic definitiv, este necesară diferențierea între FLH și proliferarea limfoidă neoplazică cu model nodular. Prin urmare, în plus față de caracteristicile morfologice, este important să se evalueze imunofenotipurile prin imunohistochimie.

Tratamentul obișnuit al FLH este excizia chirurgicală a leziunilor. Radioterapia a fost, de asemenea, aplicată ca tratament într-un singur caz . În cazul de față, apariția a fost de la un sit foarte rar, astfel că s-a efectuat inițial o biopsie și apoi s-a stabilit un diagnostic definitiv de FLH. Ulterior, leziunea a fost extirpată complet. Un număr mic de pacienți au dezvoltat recidive după excizia locală, dar acestea nu au prezentat nicio dovadă de malignizare după urmărirea pe termen lung . Deși o urmărire prelungită nu a arătat nicio dovadă a unui proces malign, a fost raportată transformarea malignă a FLH în limfom la nivelul pielii și al ficatului . Deși nu a fost raportată nicio transformare malignă, s-a constatat că un caz multisite în cadrul cavității bucale reprezenta un limfom de tip MALT .

În concluzie, un diagnostic definitiv de FLH poate fi pus prin examinare anatomopatologică atentă. Cu toate acestea, există mai multe cazuri care pot fi confundate cu diagnosticul de limfom din punct de vedere al caracteristicilor histopatologice. În astfel de cazuri, pot fi necesare examinări suplimentare de laborator și analize moleculare pentru a pune un diagnostic precis. În special, imunohistochimia ar trebui să fie considerată ca o parte importantă pentru obținerea unui diagnostic definitiv. Deși FLH are, de obicei, un prognostic bun prin urmărire pe termen lung, ar fi demn de remarcat faptul că posibilitățile de transformare malignă există ușor.

.