Nervul accesoriu spinal
Nervul jugular iese din foramenul jugular și coboară inferior în profunzimea SCM. Este compus inițial din rădăcini craniene (din nucleul ambiguu), precum și din rădăcini spinale (din coloana cervicală superioară), dar rădăcina craniană părăsește nervul la începutul traseului său extracranian și se unește cu nervul vag. Rădăcina spinală continuă în profunzime până la SCM, dar superficial până la fascia cervicală profundă investitoare. Aceasta dă ramificații către SCM înainte de a intra în triunghiul posterior pe traseul său posterolateral spre mușchiul trapez. În studiul lor privind anatomia chirurgicală a SAN, Kierner et al. au descris multiple configurații ale intrării în triunghiul posterior. Acesta a intrat în triunghiul posterior la o medie de 8,3 cm deasupra claviculei. În 67% dintre triunghiurile posterioare disecate, SAN a intrat în profunzime față de SCM, în timp ce în 37% a intrat în triunghiul posterior înconjurat de fibrele musculare (Kierner, Zelenka, Heller, & Burian, 2000). În ceea ce privește relația sa cu structurile vasculare, SAN trece ventral spre vena jugulară internă în 56% din cazuri și dorsal în 44% (Kierner et al., 2000), iar SAN poate pătrunde în vena jugulară internă (Hashimoto, Otsuki, Morimoto, Saito, & Nibu, 2012). Numărul și traseul ramurilor trapezoidale din SAN au fost raportate ca fiind, de asemenea, considerabil variabile, fiind raportate una, două și mai multe ramuri, cu variații ale punctelor de ramificare, precum și ale lungimii ramurilor (Kierner et al., 2000).
Traseul nervului accesoriu prin triunghiul posterior este în general posterolateral, orientarea sa dreaptă în segmentul proximal făcând loc unei configurații încolăcite în triunghiul propriu-zis (Tubbs et al., 2006). Se consideră că această configurație spiralată protejează nervul de leziunile de tracțiune secundare amplitudinii de rutină a mișcărilor la nivelul membrului superior (Tubbs et al., 2010). În timpul acestei porțiuni, acesta se desfășoară între fascia cervicală superficială și fascia de investire profundă și se află în imediata apropiere a lanțului ganglionar cervical. Aici se degajă ramurile trapezului.
Nervul accesoriu primește o comunicare de la plexul cervical, mai exact fibrele din C2 și C3 pentru SCM și fibrele C3 și C4 pentru trapez (Brown, 2002). Această inervație de la plexul cervical este probabil ceea ce permite o anumită funcție a trapezului chiar și în cazul unei paralizii complete a SAN.
Sindromul de leziune a SAN este descris în mod clasic ca slăbiciune a mușchiului SCM și trapez ipsilateral. Acest lucru este evident din punct de vedere clinic prin slăbiciune la întoarcerea capului spre partea opusă a leziunii, o cădere ipsilaterală a umărului și dificultăți în ridicarea brațului deasupra orizontalei. Acest lucru se datorează faptului că principala funcție a mușchiului trapez este de a ridica și retrage scapula. O constatare mai specifică a examenului fizic, „semnul triunghiului”, a fost propusă de Levy et al. Acest semn este demonstrat prin așezarea pacientului în poziția culcat pe masa de examinare și încercarea de a-și îndrepta brațele cât mai mult posibil. Semnul triunghiului este atunci când membrul afectat nu se poate ridica și se formează un triunghi format din masă, peretele toracic și partea posterioară a brațului superior. Levy et al. au raportat o sensibilitate de 100% și o specificitate de 95% pentru leziunea SAN atunci când folosesc acest test în clinică (Levy, Relwani, Mullett, Haddo, & Even, 2009). Leziunea SAN a fost, de asemenea, descrisă ca „sindromul umărului”, caracterizat prin durere, slăbiciune și deformare a umărului afectat (Remmler et al., 1986).
Ca și în cazul celorlalți nervi examinați în acest capitol, cea mai frecventă cauză de leziune a nervului accesoriu este iatrogenă și este cel mai frecvent nerv lezat iatrogenic (Kretschmer et al., 2001). De asemenea, leziunea SAN este o sursă majoră de litigii de malpraxis. Într-o analiză a cazurilor de malpraxis privind leziunile SAN, s-a descoperit că rata de despăgubire a reclamanților a fost de 84% (Morris, Ziff, & Delacure, 2008). Cele mai multe dintre leziunile din acea serie au fost rezultatul biopsiilor ganglionilor limfatici. Mai mult, studiile care compară disecția radicală a gâtului cu disecțiile gâtului cu prezervarea nervilor au demonstrat că rata disfuncției SAN este, în esență, de 100%, singura diferență observată fiind atunci când nervul a fost efectiv sacrificat (Erisen et al., 2004; Giordano, Sarandria, Fabiano, Del Carro, & Bussi, 2012; Remmler et al., 1986). În cazul în care leziunea este incompletă, slăbiciunea asociată cu leziunea nervului se recuperează, de obicei, treptat (Remmler et al., 1986). Deși iatrogeneza este cea mai frecventă cauză a morbidității SAN, există și alte cauze relativ frecvente. Traumatismele, în special prin ligatură, reprezintă un factor de risc (Barkhaus, Means, & Sawaya, 1987; Harris, 1958), precum și traumatismele mai tradiționale, cum ar fi rănile prin împușcare și accidentele auto (Kabatas, Bayrak, Civelek, Imer, & Hepgül, 2008; Tekİn & Ege, 2012).
Tratamentul leziunilor SAN în general începe cu evitarea. Deoarece anatomia de suprafață nu este fiabilă pentru identificarea nervului, identificarea cu ultrasunete a SAN a fost luată în considerare ca o modalitate de evitare a traumatizării nervului în timpul biopsiilor, dar acest lucru nu a fost încă testat, în afară de o demonstrație că nervul poate fi vizualizat în mod constant cu echipamentul disponibil în prezent (Mirjalili, Muirhead, & Stringer, 2012). În cazul în care se diagnostichează sau se suspectează o leziune a nervului accesoriu, aceasta poate fi evaluată în continuare cu electromiografie și terapie fizică. Ambele modalități au demonstrat beneficii în urmărirea progresului de îmbunătățire spontană a funcției SAN. Terapia fizică, în special, s-a dovedit a fi eficientă pentru a ajuta la diagnosticarea paraliziei nervului accesoriu și la îmbunătățirea simptomelor sindromului de umăr, iar toți pacienții cu o leziune a SAN ar trebui să fie trimiși la terapie fizică pentru o evaluare (Brown & Stickler, 2011; Mcgarvey et al., 2011; Petrera & Trojaborg, 1984). În seria lor de 20 de pacienți, Ogino et al. descriu o rată de succes cu terapia conservatoare de 50%. Dintre pacienții tratați chirurgical în acest raport, sindromul de umăr a rămas semnificativ la 30% (Ogino, Sugawara, Minami, Kato, & Ohnishi, 1991). Acești autori recomandă tratamentul chirurgical în cazurile cu paralizie completă imediată a SAN sau cu eșec de ameliorare la 1 an de la leziune.
Există o multitudine de tehnici chirurgicale disponibile pentru tratamentul paraliziei SAN. Cea mai directă este o simplă sutură a nervului secționat, preconizată în contexte de traume ascuțite. Au fost raportate, de asemenea, grefe nervoase cu situsuri donatoare din nervul sural, precum și din plexul cervical (Bertelli & Ghizoni, 2006; Novak & Mackinnon, 2002; Ogino et al., 1991). Neuroliza poate fi, de asemenea, luată în considerare atunci când este cazul. A fost descrisă, de asemenea, reinervarea cu nervi donatori. Novack și Mackinnon au utilizat un transfer de nerv pectoral medial la SAN cu un rezultat bun (Novak & Mackinnon, 2004), iar Bertelli și Ghizoni au raportat utilizarea ramurii motorii la platysma ca nerv donator în timpul unei reparații complexe accesorii, frenice și BP, de asemenea cu rezultate bune (Bertelli & Ghizoni, 2011). În cele din urmă, în cazul în care reinervația SAN eșuează, procedura Eden-Lange este o intervenție chirurgicală de transpoziție musculară care poate corecta înariparea scapulară și instabilitatea glenohumerală care pot rezulta în cazurile severe de paralizie SAN. Această procedură implică transferul mușchiului levator al scapulei la coloana vertebrală a scapulei și al mușchiului romboidal major și minor la fosele supra și, respectiv, infraspinoase ale scapulei (Bigliani, Compito, Duralde, & Wolfe, 1996; Skedros & Knight, 2012)
.