3 DISCUSSION/CONCLUSION
Emfysemateuze cystitis is een ernstige urineweginfectie die gekenmerkt wordt door gasvorming in de blaaswand of het blaaslumen als gevolg van schimmel- of bacteriële fermentatie.3 Escherichia coli bleek het meest voorkomende micro-organisme te zijn, gevolgd door Klebsiella pneumonia. Andere gasproducerende micro-organismen zijn Enterococcus, Candida, en Clostridium perfringens.2 De patiënte waarvan hier verslag wordt gedaan had een bevestigde emfysemateuze cystitis op CT-scan. Ze kreeg helaas al antibiotica toen de urinekweek en -gevoeligheid werden opgestuurd, zoals bleek uit de urineresultaten met een negatieve kweek.
De meerderheid van de getroffen patiënten is vrouwelijk, bejaard en diabetisch met een klinische presentatie variërend van asymptomatisch tot symptomatisch en ernstige vormen zoals peritonitis of septische shock.2, 3 Wanneer symptomatisch, kunnen patiënten buikpijn melden; frequentie van urineren; dysurie, pneumaturie, en zelden subcutaan emfyseem.4-6 Onze patiënte was een vrouwelijke niet-diabetische die geen symptomen van de lagere urinewegen had. Niet-diabetische patiënten kunnen echter ook worden getroffen via een ander pathogenesetraject, zoals hieronder beschreven.
De pathogenese van emfyseemachtige cystitis is nog steeds niet volledig begrepen, vandaar dat er talrijke theorieën zijn. Niettemin lijkt de productie van gas in de aangetaste weefsels meestal geassocieerd te zijn met een multifactoriële etiologie van verminderde gastheerreacties met suiker- of eiwitfermentatie. De aanwezigheid in een weefsel van gasproducerende organismen, gecombineerd met een hoge glucoseconcentratie en een verminderde weefseldoorbloeding, ondersteunt de ontwikkeling van emfyseeminfecties. Bovendien fungeert de hoge glucoseconcentratie in het weefsel als substraat voor pathogenen om kooldioxide (CO2) te produceren via natuurlijke fermentatieprocessen bij diabetische patiënten. Bij niet-diabetische patiënten echter fungeert urinealbumine als gunstig substraat voor de gasproductie door micro-organismen in het weefsel. Een verminderde gastheerrespons, waarbij sprake is van verminderd katabolisme en vasculaire aantasting van de weefsels, is een andere theorie die voor gasproductie wordt geopperd.6 Wij denken dat onze patiënte deze aandoening waarschijnlijk heeft ontwikkeld als gevolg van een verminderde gastheerrespons na de operatie, aangezien zij geen diabetes had en bij het urineonderzoek geen eiwitten werden aangetroffen.
Radiografische beeldvorming blijft het enige diagnostische hulpmiddel dat een rand van gaslucentie kan aantonen die de blaaswand omlijnt en/of luchtvochtniveaus in de blaas op gewone abdominale röntgenfoto’s. Computertomografie (CT) is echter nauwkeuriger in het opsporen van niet duidelijke gevallen op gewone radiografie, in het bepalen van de omvang en de ernst van de ziekte, in het onderscheiden van emfysemateuze cystitis van andere aandoeningen zoals colovesicale fistels, intra-abdominale abcessen, en in het beoordelen van mogelijke ontwikkeling van ascenderende infecties zoals emfysemateuze pyelonefritis.3, 4
Het is echter belangrijk eraan te worden herinnerd dat het een potentieel levensbedreigende ziekte is vanwege de snelle progressie naar blaasnecrose, emfyseemateuze pyelonefritis, urosepsis, en de dood. Daarom zijn snelle evaluatie en vroege behandeling noodzakelijk.2
Emfysemateuze cystitis wordt behandeld met agressieve breedspectrum parenterale antibiotica totdat de gevoeligheden van de geïsoleerde micro-organismen bekend zijn en wordt overgeschakeld op meer specifieke antibiotica; blaasdrainage met een katheter; strikte glycemische controle en behandeling van eventuele onderliggende comorbide aandoeningen.2-4 Als er geen respons is op conservatieve behandeling, is chirurgische behandeling nodig met opties variërend van debridement, partiële cystectomie, cystectomie.2 Onze patiënt reageerde goed op medische behandeling zoals aangetoond door verbeterde septische markers en computertomografie resolutie van kenmerken die suggereren van emfysemateuze cystitis en had daarom geen chirurgische interventie nodig.
Concluderend, emfysemateuze cystitis is een zeldzame entiteit waarvan bekend is dat deze voornamelijk patiënten met ongecontroleerde diabetes mellitus treft. Niet-diabetische patiënten kunnen echter ook worden getroffen, hoewel dit niet vaak voorkomt. Dit rapport lijkt het eerste in zijn soort te zijn dat emfysemateuze cystitis in verband brengt met complicaties na een hiatale hernia reparatie. De prevalentie van deze aandoening kan onderschat worden omdat radiologische beoordeling vereist is voor de diagnose, wat niet routinematig gebeurt bij alle patiënten met een urineweginfectie. Wij zijn van mening dat clinici en radiologen zich bewust moeten zijn of herinnerd moeten worden aan het belang van radiologische evaluatie van patiënten met urineweginfectie als een aanvullend instrument om emfysemateuze cystitis op te sporen, vooral wanneer er een hoge verdenkingsindex is.