3 DISCUSIÓN/CONCLUSIÓN
La cistitis enfisematosa es una infección grave del tracto urinario que se caracteriza por la acumulación de gas dentro de la pared o el lumen de la vejiga como resultado de una fermentación fúngica o bacteriana.3 Se encontró que Escherichia coli era el microorganismo más prevalente, seguido de Klebsiella pneumonia. Otros microorganismos productores de gas son Enterococcus, Candida y Clostridium perfringens.2 La paciente de la que se informa aquí tenía una cistitis enfisematosa confirmada en la TC. Lamentablemente, ya estaba tomando antibióticos cuando se envió el cultivo de orina y la sensibilidad, como se demostró en los resultados de orina con un cultivo negativo.
La mayoría de los pacientes afectados son mujeres, de edad avanzada y diabéticos, con una presentación clínica que varía desde asintomática hasta formas sintomáticas y graves como la peritonitis o el shock séptico.2, 3 Cuando son sintomáticos, los pacientes pueden referir dolor abdominal; polaquiuria; disuria, neumaturia y, raramente, enfisema subcutáneo.4-6 Nuestra paciente era una mujer no diabética que no experimentó ningún síntoma del tracto urinario inferior. Sin embargo, los pacientes no diabéticos también pueden verse afectados por una vía de patogénesis diferente, como se describe a continuación.
La patogénesis de la cistitis enfisematosa aún no se comprende del todo, por lo que existen numerosas teorías. No obstante, la producción de gas dentro de los tejidos afectados parece estar asociada en su mayor parte a una etiología multifactorial de respuestas alteradas del huésped con la fermentación de azúcares o proteínas. La presencia en un tejido de organismos productores de gas, combinada con una concentración elevada de glucosa y una perfusión tisular alterada, favorece el desarrollo de infecciones enfisematosas. Además, la elevada concentración de glucosa en el tejido actúa como sustrato para que los patógenos produzcan dióxido de carbono (CO2) a través de procesos naturales de fermentación en los pacientes diabéticos. Sin embargo, en los pacientes no diabéticos la albúmina urinaria actúa como sustrato favorable para la producción de gas por parte de los microorganismos dentro del tejido. Una respuesta alterada del huésped, que implica un catabolismo alterado y un compromiso vascular dentro de los tejidos, constituye otra teoría sugerida para la producción de gas.6 Creemos que nuestra paciente puede haber desarrollado probablemente esta condición debido a una respuesta alterada del huésped posquirúrgica, ya que no era diabética y el análisis de orina no mostraba ninguna proteína.
La imagen radiográfica sigue siendo la única herramienta diagnóstica que puede demostrar un borde de gas que delinea la pared de la vejiga y/o niveles de líquido aéreo dentro de la vejiga en las radiografías abdominales simples. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC) es más precisa para detectar los casos no aparentes en la radiografía simple, para definir la extensión y la gravedad de la enfermedad, para diferenciar la cistitis enfisematosa de otras afecciones como la fístula colovesical, los abscesos intraabdominales y para evaluar el posible desarrollo de infecciones ascendentes como la pielonefritis enfisematosa3, 4
Sin embargo, es importante recordar que se trata de una enfermedad potencialmente mortal debido a la rápida progresión a necrosis vesical, pielonefritis enfisematosa, urosepsis y muerte. Por lo tanto, es necesario realizar una evaluación rápida y un tratamiento precoz.2
La cistitis enfisematosa se trata con antibióticos parenterales agresivos de amplio espectro hasta que se conozca la sensibilidad de los microorganismos aislados y se cambie a otros más específicos; drenaje vesical con una sonda; control glucémico estricto y tratamiento de cualquier trastorno comórbido subyacente.2-4 Si no hay respuesta al tratamiento conservador, es necesario el manejo quirúrgico con opciones que van desde el desbridamiento, la cistectomía parcial, la cistectomía.2 Nuestra paciente respondió bien al tratamiento médico como lo demuestra la mejoría de los marcadores sépticos y la resolución de la tomografía computarizada de las características sugestivas de cistitis enfisematosa y por lo tanto no requirió ninguna intervención quirúrgica.
En conclusión, la cistitis enfisematosa es una entidad rara que se sabe que afecta principalmente a pacientes con diabetes mellitus no controlada. Sin embargo, los pacientes no diabéticos también pueden verse afectados, aunque es poco frecuente. Este informe parece ser el primero de este tipo que asocia la cistitis enfisematosa a las complicaciones posteriores a la reparación de la hernia hiatal. La prevalencia de esta afección podría estar subestimada, ya que para su diagnóstico se requiere una evaluación radiológica que no se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes con infección del tracto urinario. Creemos que los clínicos y los radiólogos deberían ser conscientes o recordar la importancia de la evaluación radiológica de los pacientes con infección del tracto urinario como herramienta complementaria para detectar la cistitis enfisematosa, especialmente cuando hay un alto índice de sospecha.