3 DISCUSSIONE/CONCLUSIONE
La cistite enfisematosa è una grave infezione del tratto urinario caratterizzata dall’accumulo di gas all’interno della parete della vescica o del lume come risultato della fermentazione fungina o batterica.3 Escherichia coli è risultato essere il microorganismo più prevalente seguito da Klebsiella pneumonia. Altri microrganismi produttori di gas includono Enterococcus, Candida e Clostridium perfringens.2 La paziente qui riportata aveva una cistite enfisematosa confermata alla TAC. Purtroppo era già sotto antibiotici quando è stata inviata la coltura delle urine e la sensibilità, come dimostrato dai risultati delle urine con una coltura negativa.
La maggior parte dei pazienti affetti sono di sesso femminile, anziani e diabetici con una presentazione clinica che va da forme asintomatiche a forme sintomatiche e gravi come la peritonite o lo shock settico.2, 3 Quando sintomatico, i pazienti possono segnalare dolore addominale; frequenza della minzione; disuria, pneumaturia, e raramente enfisema sottocutaneo.4-6 Il nostro paziente era una donna non diabetica che non ha avuto alcun sintomo del tratto urinario inferiore. Tuttavia, i pazienti non diabetici possono anche essere colpiti attraverso una diversa via di patogenesi come descritto di seguito.
La patogenesi della cistite enfisematosa non è ancora pienamente compresa, per cui esistono numerose teorie. Tuttavia, la produzione di gas all’interno dei tessuti colpiti sembra essere per lo più associata a un’eziologia multifattoriale di risposte alterate dell’ospite con fermentazione degli zuccheri o delle proteine. La presenza in un tessuto di organismi produttori di gas combinata con un’alta concentrazione di glucosio e un’alterata perfusione dei tessuti favorisce lo sviluppo di infezioni enfisematose. Inoltre, l’alta concentrazione di glucosio all’interno del tessuto funge da substrato per gli agenti patogeni per produrre anidride carbonica (CO2) attraverso processi naturali di fermentazione nei pazienti diabetici. Tuttavia, nei pazienti non diabetici l’albumina urinaria agisce come substrato favorevole per la produzione di gas da parte dei microrganismi all’interno del tessuto. Un’alterata risposta dell’ospite, che coinvolge il catabolismo alterato e la compromissione vascolare all’interno dei tessuti, costituisce un’altra teoria suggerita per la produzione di gas.6 Riteniamo che la nostra paziente possa probabilmente aver sviluppato questa condizione a causa di un’alterata risposta dell’ospite post-chirurgica, poiché non era diabetica e l’analisi delle urine non ha mostrato alcuna proteina.
L’imaging radiografico rimane l’unico strumento diagnostico in grado di dimostrare un bordo di lucidità gassosa che delinea la parete della vescica e/o i livelli di aria fluida all’interno della vescica sulle radiografie addominali semplici. Tuttavia, la tomografia computerizzata (TC) è più accurata nel rilevare casi non apparenti alla radiografia normale, nel definire l’estensione e la gravità della malattia, nel differenziare la cistite enfisematosa da altre condizioni come la fistola colovescicale, gli ascessi intra-addominali e nel valutare il possibile sviluppo di infezioni ascendenti come la pielonefrite enfisematosa.3, 4
È, tuttavia, importante ricordare che si tratta di una malattia potenzialmente pericolosa per la vita a causa della rapida progressione verso la necrosi vescicale, la pielonefrite enfisematosa, l’urosepsi e la morte. Pertanto, sono necessari una valutazione tempestiva e un trattamento precoce.2
La cistite enfisematosa viene gestita con antibiotici parenterali aggressivi ad ampio spettro fino a quando non si conosce la sensibilità dei microrganismi isolati e si passa a quelli più specifici; drenaggio vescicale con un catetere; stretto controllo glicemico e trattamento di qualsiasi disturbo comorbido sottostante.2-4 Se non c’è risposta al trattamento conservativo, è necessaria una gestione chirurgica con opzioni che vanno dallo sbrigliamento, cistectomia parziale, cistectomia.2 Il nostro paziente ha risposto bene al trattamento medico come dimostrato dal miglioramento dei marcatori settici e dalla risoluzione della tomografia computerizzata delle caratteristiche suggestive di cistite enfisematosa e quindi non ha richiesto alcun intervento chirurgico.
In conclusione, la cistite enfisematosa è un’entità rara nota per colpire principalmente i pazienti con diabete mellito non controllato. Tuttavia, i pazienti non diabetici possono essere colpiti anche se non comunemente. Questo rapporto sembra essere il primo del suo genere che associa la cistite enfisematosa alle complicazioni della riparazione dell’ernia iatale. La prevalenza di questa condizione potrebbe essere sottovalutata poiché la valutazione radiologica è richiesta per la sua diagnosi che non è fatta di routine in tutti i pazienti con l’infezione del tratto urinario. Crediamo che i clinici e i radiologi dovrebbero essere consapevoli o ricordare l’importanza della valutazione radiologica dei pazienti con infezione del tratto urinario come strumento aggiuntivo per rilevare la cistite enfisematosa soprattutto quando c’è un alto indice di sospetto.