FLH è riconosciuta come una lesione linfoide proliferativa non neoplastica e mostra caratteristiche molto poco comuni. Viene anche chiamato pseudolinfoma e tessuto linfoide nodulare. Il FLH coinvolge vari organi come la pelle, l’orbita, il rinofaringe, la laringe, la tiroide, i polmoni, il tratto gastrointestinale, il seno, la milza, il pancreas e il fegato. Inoltre, i siti di comparsa del FLH nelle regioni orali e maxillofacciali hanno incluso il palato, la lingua, la ghiandola salivare e la regione delle guance. Adkins ha inizialmente riportato le caratteristiche clinicopatologiche dell’iperplasia linfoide nella mucosa orale nel 1973. In particolare, è stato riportato che il palato duro era il sito più comunemente colpito. Tuttavia, per quanto ne sappiamo, sono stati riportati solo 21 casi di palati colpiti. In un precedente rapporto di 21 serie di casi, FLH si è verificato più frequentemente nelle donne anziane con un’età media di 62 anni (range 38-79 anni). La dimensione media delle loro lesioni di massa era di 2,5 cm (range 1-5 cm). Questa condizione si presenta solitamente come una massa unilaterale, indolore, a crescita lenta e non ulcerata. Queste caratteristiche di età, sesso, dimensioni e risultati asintomatici nel presente caso sono quasi simili alle caratteristiche cliniche di queste serie di casi riportati in precedenza. Il presente caso può essere considerato estremamente unico perché si presenta nella parte posteriore del mascellare. Oltre al presente caso, è stato documentato un altro caso che si verifica nel sito mascellare. Le caratteristiche clinicopatologiche di 27 casi di FLH derivanti dal cavo orale insieme al nostro caso sono state riassunte nella Tabella 1. Nel caso 26, la dimensione della lesione non è stata specificata, ma è stato ipotizzato dalla distruzione dell’osso circostante che la dimensione era più grande del presente caso. Nel presente caso, non c’era invasione dell’osso mascellare e poiché il confine era chiaro, è stata possibile una resezione completa. Entrambi i profili immunoistochimici erano simili. Anche se c’era una differenza nei risultati clinici, entrambi mostravano una forte positività per il Ki67.
L’eziologia specifica e la patogenesi del FLH non sono state completamente chiarite finora. È stato descritto che questa condizione potrebbe rappresentare una proliferazione linfoide reattiva primaria indotta da qualche stimolo antigenico sconosciuto o da un’irritazione cronica, per esempio, da una protesi parziale. Tuttavia, una fonte di irritazione cronica persistente da una protesi mobile non era presente in un gran numero di pazienti. Non è stata osservata un’associazione con la sindrome di Sjögren, e non è stata documentata un’associazione con l’infezione da HIV o altre malattie infettive. D’altra parte, il virus di Epstein-Barr può essere associato ad una forma insolita di FLH aggressivo e persistente che contiene riarrangiamenti clonali del DNA.
Per quanto riguarda le diagnosi differenziali cliniche della massa nel caso presente, i tumori delle ghiandole salivari, il tessuto linfoide associato al dotto, i tumori mesenchimali, i tumori metastatici e gli ascessi della guancia sono stati considerati inizialmente. Quando si verificano nel palato, alcune lesioni linfoidi compreso il linfoma maligno possono essere facilmente considerate nel fare le diagnosi differenziali. Si ritiene che la maggiore importanza dei FLH sia la loro somiglianza con i linfomi orali. Inoltre, il 25% dei linfomi non-Hodgkin sono extranodali, con il 3-4% di tutti i casi localizzati nella testa e nel collo.
Considerando tutti questi aspetti, la diagnosi definitiva di FLH si basa infine sull’esame patologico. Istologicamente, il FLH consiste solitamente in follicoli linfoidi multipli ben circoscritti con una chiara demarcazione del centro germinale e della zona del mantello. La maggior parte dei follicoli linfoidi ha centri germinali e alcuni di questi centri germinali sono iperplastici. I centri germinali consistono in una miscela di piccole e grandi cellule linfoidi, con cellule scisse e non scisse. Anche i macrofagi del corpo tingibile sono sparsi nei centri germinali. La zona del mantello contiene piccoli linfociti B maturi e linfociti plasmatici. Ci sono numeri variabili di linfociti B, linfociti T e immunoblasti nella zona parafollicolare. Tuttavia, Jham et al. hanno suggerito che le caratteristiche istologiche non erano sempre caratteristiche. Dal loro rapporto, è stata osservata una vaga proliferazione nodulare con centri germinali indistinti. Questo modello era altamente suggestivo di linfoma follicolare o linfoma del tessuto linfoide associato alle mucose (MALT). Kolokotronis et al. hanno anche descritto alcuni casi in cui la diagnosi differenziale di linfoma potrebbe essere molto difficile. Non solo i centri germinali indistinti, ma anche i mantelli mal definiti e la mancanza di macrofagi del corpo tingibile erano evidenti. Quando si incontrano questi casi, sono necessari ulteriori esami di laboratorio per ipotizzare un processo diagnostico per il linfoma.
La diagnosi istologica di FLH dovrebbe essere supportata da un’analisi immunoistochimica. Per quanto riguarda i risultati immunoistochimici di FLH, i follicoli linfoidi mostrano positività per CD20, CD21, CD10, CD79a e Bcl6. L’immunocolorazione per la proteina Bcl2 ha mostrato positività nella zona del mantello ma negatività nel centro germinale. Le aree parafollicolari hanno solitamente rivelato positività per CD3, CD5, CD15 e CD30. Nel linfoma, la maggior parte delle cellule neoplastiche è stata riportata come positiva per Bcl2 nel centro follicolare. Un altro rapporto che descrive 15 casi di linfoma follicolare extranodale ha indicato che le cellule neoplastiche del centro follicolare hanno mostrato la coespressione di CD20 con CD10 (13/15 casi) e/o Bcl6 (15/15 casi). La proteina Bcl2 è stata rilevata in 9 dei 15 casi. È stato anche dimostrato che l’oncogene Bcl2 è comunemente attivato da traslocazioni cromosomiche e che le cellule B vanno incontro a trasformazione neoplastica. Questa fase influenza la tumorigenesi della malignità delle cellule B. Pertanto, l’immunocolorazione per la proteina Bcl2 potrebbe essere un utile marcatore nella diagnosi differenziale tra FLH e linfoma. Tuttavia, è stato documentato che il 10-15% del linfoma follicolare era negativo per Bcl2. Mentre, cellule CD10-positive sono state osservate anche nel centro follicolare del linfoma così come Bcl2 . CD10 è una metalloproteinasi a superficie cellulare di 100 kd che sembra essere coinvolta nell’attivazione e disattivazione dei peptidi attraverso la scissione proteolitica. CD10 si esprime sulla superficie delle cellule del centro germinale e dei linfomi derivati da queste cellule. È stato suggerito che l’intensità dell’espressione di CD10 può essere un utile indicatore per differenziare tra linfoma follicolare e iperplasia follicolare reattiva. Tuttavia, una chiara espressione di CD10 è stata osservata nei centri germinali in questo caso, quindi è considerato difficile differenziare solo l’intensità di espressione. In particolare, può essere importante distinguere dall’espressione di CD10 delle cellule neoplastiche interfollicolari tranne il centro germinale. Per arrivare alla diagnosi definitiva, è necessario differenziare tra FLH e proliferazione linfoide neoplastica con pattern nodulare. Pertanto, oltre alle caratteristiche morfologiche, è importante valutare gli immunofenotipi mediante immunoistochimica.
Il trattamento comune del FLH è l’escissione chirurgica delle lesioni. La radioterapia è stata applicata anche come trattamento in un singolo caso. Nel presente caso, l’insorgenza proveniva da un sito molto raro, quindi la biopsia è stata inizialmente intrapresa e poi è stata stabilita una diagnosi definitiva di FLH. In seguito, la lesione è stata completamente asportata. Un piccolo numero di pazienti ha sviluppato recidive dopo l’escissione locale, ma non hanno mostrato alcuna prova di malignizzazione dopo un follow-up a lungo termine. Anche se un follow-up prolungato non ha mostrato alcuna evidenza di un processo maligno, la trasformazione maligna di FLH in linfoma nella pelle e nel fegato è stata riportata. Sebbene non sia stata riportata alcuna trasformazione maligna, un caso multisito all’interno della cavità orale è risultato rappresentare un linfoma di tipo MALT.
In conclusione, una diagnosi definitiva di FLH può essere fatta con un attento esame patologico. Tuttavia, ci sono diversi casi che possono essere confusi con la diagnosi di linfoma in termini di caratteristiche istopatologiche. In questi casi, possono essere necessari ulteriori esami di laboratorio e analisi molecolari per fare una diagnosi accurata. In particolare, l’immunoistochimica dovrebbe essere considerata una parte importante per ottenere una diagnosi definitiva. Anche se il FLH di solito ha una buona prognosi con un follow-up a lungo termine, sarebbe degno di nota il fatto che la possibilità di trasformazione maligna esiste leggermente.