Introduction

On sait depuis l’Antiquité que le mercure métallique se combine à d’autres métaux pour former des amalgames solides. Les Chinois, au cours de la dynastie Tang au 7e siècle de notre ère, ont peut-être été les premiers à employer des compositions d’amalgames pour restaurer la structure et la fonction des dents cariées. L’utilisation moderne des amalgames en dentisterie remonte à 1818 environ, date à laquelle ils ont été réinventés par Louis Regnart, un médecin parisien. Avant les amalgames, les obturations dentaires étaient réalisées à partir de divers matériaux, notamment des feuilles d’or et des mélanges de métaux fondus. Le premier était coûteux et le second douloureux. L’utilisation des amalgames en dentisterie est controversée depuis les années 1830 environ, en partie parce qu’elle menaçait l’utilisation rentable de l’or comme matériau d’obturation, mais aussi en raison des préoccupations sanitaires liées au mercure. L’amalgame dentaire a été introduit aux États-Unis en 1833 par les frères Crawcour, qui l’ont appelé « Royal Mineral Succedaneum » (ce qui signifie « substitut de l’or »). Les frères ont gagné beaucoup d’argent en peu de temps en faisant appel à des patients plus riches, mais leurs méthodes douteuses ont conduit à une augmentation du niveau d’opposition à l’amalgame.

La controverse a été ravivée au cours des 40 dernières années environ, depuis que les techniques de chimie analytique sont devenues suffisamment sensibles pour montrer la libération continue de mercure par les amalgames dentaires. Une partie de ce mercure est absorbée dans l’organisme et des études ont confirmé à plusieurs reprises que les amalgames constituent la principale source d’exposition au mercure inorganique dans les populations non professionnellement exposées.

Des groupes d’experts établis par diverses agences internationales et réglementaires ont examiné les preuves permettant de déterminer si les restaurations à l’amalgame peuvent causer des dommages à la santé. Ces groupes ont généralement conclu qu’il n’y avait aucune preuve d’effets nocifs et, par conséquent, aucune base pour recommander de ne pas poursuivre l’utilisation des amalgames. Cependant, en 2006, le Dental Products Panel, un comité consultatif de la FDA, a conclu que les preuves disponibles sur les amalgames dentaires « ne confirment ni ne réfutent les effets néfastes sur la santé ». En réponse, en juillet 2009, la FDA a classé l’amalgame dentaire comme un dispositif médical de classe II (risque modéré) et a imposé plusieurs exigences d’étiquetage pour les produits à base d’amalgame. Dans le même temps, l’agence a conclu que « les expositions aux vapeurs de mercure provenant des amalgames dentaires n’exposent pas les personnes âgées de six ans et plus à un risque d’effets néfastes sur la santé associés au mercure ». Cela reste la position de l’agence.

Les amalgames dentaires contiennent actuellement environ 50% de mercure, le reste étant principalement de l’argent, avec de petites quantités de cuivre, d’étain ou de zinc. Bien que des matériaux d’obturation alternatifs soient de plus en plus disponibles, l’amalgame reste populaire en raison de son caractère comparativement bon marché, de sa durabilité, de sa facilité d’utilisation et parce qu’il est moins affecté par l’humidité que d’autres matériaux.

En 2013, la Convention de Minamata sur le mercure, destinée à réduire les expositions et les émissions de mercure et de ses composés, a été signée par les représentants de la majorité des pays du monde. Elle contient des dispositions spéciales pour les amalgames dentaires, consistant en neuf mesures que les pays prennent en fonction de leur situation. Il s’agit notamment d’objectifs nationaux en matière de prévention des caries dentaires et de promotion de l’utilisation d’alternatives rentables et cliniquement efficaces pour la restauration des dents. Chaque ratificateur de la convention est tenu de mettre en œuvre au moins deux des mesures.

Bien qu’il y ait un consensus général sur le fait que l’utilisation des amalgames dentaires diminue à travers le monde, ils restent le matériau d’obturation le plus fréquemment utilisé dans les dents postérieures, en particulier dans les pays à faible et moyen revenu. Avant l’avènement de la Convention de Minamata, quelques pays, principalement scandinaves, ont interdit l’utilisation d’amalgames, notamment en raison des préoccupations liées au potentiel de pollution environnementale par le mercure. On a estimé que, chaque année, environ 7000 kg de mercure lié aux amalgames étaient libérés par les crématoriums dans le monde entier, ce qui constitue environ 0,8 % des émissions anthropiques de mercure dans l’environnement.

Qu’il y ait une exposition au mercure par les amalgames n’est plus un problème. La question est de savoir si cette exposition cause des dommages à la santé. Une réponse scientifiquement fondée à cette question est importante. Si des effets sur la santé se produisent, alors plusieurs centaines de millions de personnes peuvent être affectées. Sans exagérer l’analogie, l’expérience de l’ajout de plomb à l’essence, longtemps considéré comme sans conséquence toxicologique, nous enseigne l’importance d’examiner attentivement les expositions de la population à de faibles niveaux de métaux toxiques. D’autre part, si les amalgames sont sûrs, les restrictions inutiles de leur utilisation pourraient avoir des conséquences économiques et de santé publique majeures. Si les restaurations à l’amalgame étaient interdites, alors les soins dentaires deviendraient probablement d’un coût prohibitif pour certaines ou de nombreuses personnes.

Les effets du mercure inorganique sur les systèmes nerveux et rénal sont établis depuis longtemps. Cependant, le mercure peut également affecter les systèmes immunitaire, cardiovasculaire, respiratoire, hématologique, gastro-intestinal et reproducteur. La liaison du mercure aux groupes sulfhydryles des enzymes pourrait être le médiateur de bon nombre de ces effets. La plupart des informations sur les effets de l’exposition au mercure inorganique sur la santé proviennent d’études sur des populations exposées professionnellement. Ces informations sont pertinentes pour l’évaluation du potentiel des amalgames à causer des dommages à la santé, mais comme la population des personnes ayant des restaurations en amalgame contient des personnes plus jeunes, plus âgées et peut-être plus sensibles que les populations exposées professionnellement, et comme l’exposition aux restaurations en amalgame peut se faire sur une période beaucoup plus longue, il est important que l’innocuité des amalgames soit confirmée par des études épidémiologiques basées sur la population.

Cet article examine les preuves de la sécurité des amalgames dentaires et s’appuie sur des études portant sur d’autres groupes exposés au mercure inorganique dans la mesure où elles peuvent contribuer utilement à la discussion. Les expositions aux composés organiques du mercure (provenant par exemple du poisson ou des conservateurs de vaccins) ne sont pas prises en compte, car la nature de leur toxicité est très différente de celle du mercure inorganique.

Les signes et symptômes de la toxicité du mercure inorganique, parfois appelée « mercurialisme », sont bien établis. Selon l’exposition, ils comprennent l’éréthisme (symptômes psychotiques, notamment timidité excessive, anxiété, désir de rester inaperçu et discret, peur pathologique du ridicule avec perte de sang-froid explosive en cas de critique), tremblement d’intention, stomatite, gingivite et salivation excessive. Ces manifestations de la toxicité du mercure ne sont pas abordées dans cet article, car les niveaux d’exposition au mercure des restaurations en amalgame sont généralement considérés comme insuffisants pour les provoquer. L’accent est mis ici sur (i) les effets possibles du mercure pour lesquels il y a plus d’incertitude, comme les maladies cardiovasculaires, les maladies neurodégénératives, les effets sur la reproduction et les effets chez les enfants ; et (ii) les effets toxiques du mercure dont on sait qu’ils se produisent, mais pour lesquels il y a débat pour savoir s’ils sont causés par les niveaux d’exposition au mercure auxquels les restaurations à l’amalgame peuvent donner lieu (par exemple, les effets sur les reins).