Introduktion

Det har varit känt sedan urminnes tider att kvicksilvermetall förenas med andra metaller för att bilda fasta amalgamer. Kineserna, under Tangdynastin på 700-talet e.Kr., kan ha varit de första som använde amalgamkompositioner för att återställa förfallna tänders struktur och funktion. Den moderna användningen av amalgam i tandvården går tillbaka till omkring 1818, då den återupptäcktes av Louis Regnart, en läkare från Paris. Före amalgam tillverkades tandfyllningar av olika material, bland annat guldfolie och smälta metallblandningar. Det förstnämnda var dyrt och det sistnämnda smärtsamt. Användningen av amalgam inom tandvården har varit kontroversiell sedan omkring 1830-talet, delvis på grund av att den hotade den lönsamma användningen av guld som fyllningsmaterial, men också på grund av hälsoriskerna kring kvicksilver. Tandamalgam introducerades i USA 1833 av bröderna Crawcour, som kallade det ”Royal Mineral Succedaneum” (vilket betyder ”guldersättning”). Bröderna tjänade mycket pengar på kort tid genom att locka till sig rikare patienter, men deras tvivelaktiga metoder ledde till att motståndet mot amalgam ökade.

Kontroversen har återupplivats under de senaste 40 åren eller så, sedan analytisk kemiteknik blivit tillräckligt känslig för att kunna påvisa ett kontinuerligt utsläpp av kvicksilver från tandamalgam. En del av detta kvicksilver absorberas i kroppen och studier har upprepade gånger bekräftat att amalgam utgör den huvudsakliga källan till exponering för oorganiskt kvicksilver i icke yrkesmässigt exponerade befolkningsgrupper.

Expertgrupper som inrättats av olika internationella organ och tillsynsmyndigheter har övervägt bevisen för huruvida amalgamrestaureringar kan orsaka hälsoskador. Dessa grupper har vanligtvis dragit slutsatsen att det inte finns några bevis för skadliga effekter och att det därför inte finns någon grund för att rekommendera fortsatt användning av amalgam. År 2006 drog dock Dental Products Panel, en rådgivande kommitté inom Livsmedelsverket, slutsatsen att de tillgängliga bevisen för tandamalgam ”varken stöder eller motbevisar skadliga hälsoeffekter”. Som svar på detta klassificerade FDA i juli 2009 tandamalgam som en medicinteknisk produkt av klass II (måttlig risk) och införde flera märkningskrav för amalgamprodukter. Samtidigt drog myndigheten slutsatsen att ”exponering för kvicksilverångor från tandamalgam inte innebär någon risk för kvicksilverassocierade negativa hälsoeffekter för personer som är sex år och äldre”. Detta är fortfarande myndighetens ståndpunkt.

Amalgamfyllningar innehåller för närvarande cirka 50 % kvicksilver, medan resten huvudsakligen består av silver, med små mängder koppar, tenn eller zink. Även om alternativa fyllningsmaterial blir alltmer tillgängliga förblir amalgam populärt på grund av att det är jämförelsevis billigt, hållbart, lätt att använda och eftersom det påverkas mindre av fukt än andra material.

I 2013 undertecknades Minamatakonventionen om kvicksilver, som syftar till att minska exponeringen för och utsläppen av kvicksilver och kvicksilverföreningar, av representanter för flertalet länder i världen. Den innehåller särskilda bestämmelser om tandamalgam, bestående av nio åtgärder som länderna kan vidta beroende på omständigheterna. Dessa omfattar nationella mål för förebyggande av karies och främjande av användningen av kostnadseffektiva och kliniskt effektiva alternativ för tandåterställning. Varje ratificerare av konventionen är skyldig att genomföra minst två av åtgärderna.

Tyvärr finns det ett allmänt samförstånd om att användningen av tandamalgam minskar i hela världen, men amalgam är fortfarande det vanligaste fyllnadsmaterialet i bakre tänder, särskilt i låg- och medelinkomstländer. Innan Minamatakonventionen kom till stånd förbjöd några få, främst skandinaviska, länder användningen av amalgamfyllningar, särskilt på grund av oro för risken för kvicksilverföroreningar i miljön. Det har uppskattats att cirka 7 000 kg amalgamrelaterat kvicksilver årligen släpptes ut från krematorier världen över, vilket utgör cirka 0,8 % av de antropogena kvicksilverutsläppen till miljön.

Att det finns kvicksilverexponering från amalgamfyllningar är inte längre aktuellt. Frågan är om denna exponering orsakar hälsoskador. Ett vetenskapligt baserat svar på denna fråga är viktigt. Om hälsoeffekter uppstår kan många hundra miljoner människor påverkas. Utan att överdriva analogin lär oss erfarenheten av att tillsätta bly i bensin, som länge ansågs vara utan toxikologiska konsekvenser, hur viktigt det är att noggrant undersöka befolkningens exponering för giftiga metaller på låg nivå. Om amalgamfyllningar å andra sidan är säkra kan onödiga begränsningar av användningen av dem få stora ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för folkhälsan. Om amalgamfyllningar förbjöds skulle tandvård sannolikt bli oöverkomligt dyrt för vissa eller många människor.

Effekter av oorganiskt kvicksilver på nerv- och njursystemet är sedan länge etablerade. Kvicksilver kan dock även påverka immunförsvaret, hjärt- och kärlsystemet, andningsorganen, det hematologiska systemet, mag- och tarmsystemet och fortplantningssystemet. Bindning av kvicksilver till enzymernas sulfhydrylgrupper kan vara mediator för många av dessa effekter. Den mesta informationen om hälsoeffekterna av exponering för oorganiskt kvicksilver har kommit från studier av yrkesmässigt exponerade befolkningar. Denna information är relevant för bedömningen av om amalgamfyllningar kan orsaka hälsoskador, men eftersom populationen av personer med amalgamfyllningar innehåller yngre, äldre och eventuellt mer mottagliga personer än yrkesmässigt exponerade populationer, och eftersom exponering för amalgamfyllningar kan ske under en mycket längre tidsperiod, är det viktigt att säkerheten hos amalgam bekräftas med hjälp av befolkningsbaserade epidemiologiska studier.

Denna artikel behandlar bevisen för säkerheten hos tandfyllningar av amalgam och bygger på studier av andra grupper som exponerats för oorganiskt kvicksilver i den mån de kan bidra till diskussionen. Exponering för organiska kvicksilverföreningar (t.ex. från fisk eller konserveringsmedel i vacciner) beaktas inte, eftersom deras toxicitet är helt annorlunda än för oorganiskt kvicksilver.

Tecknen och symtomen på oorganisk kvicksilverförgiftning, som ibland kallas ”kvicksilverism”, är väletablerade. Beroende på exponering innefattar dessa erethism (psykotiska symtom, inklusive överdriven blyghet, ångest, en önskan att förbli obevakad och diskret, en patologisk rädsla för förlöjligande med en explosiv temperamentsförlust när man kritiseras), avsiktlig tremor, stomatit, tandköttsinflammation och överdriven salivation. Dessa manifestationer av kvicksilvertoxicitet diskuteras inte i denna artikel, eftersom nivåerna av kvicksilverexponering från amalgamrestaureringar i allmänhet anses vara otillräckliga för att orsaka dem. Tonvikten ligger här på i) möjliga effekter av kvicksilver för vilka det råder större osäkerhet, t.ex. kardiovaskulära sjukdomar, neurodegenerativa sjukdomar, reproduktionseffekter och effekter hos barn, och ii) toxiska effekter av kvicksilver som man vet förekommer, men där det råder debatt om huruvida de orsakas av de nivåer av kvicksilverexponering som amalgamrestaureringar kan ge upphov till (t.ex. effekter på njurarna)

.