Introducción

Desde la antigüedad se sabe que el mercurio metálico se combina con otros metales para formar amalgamas sólidas. Los chinos, durante la dinastía Tang en el siglo VII d.C., pueden haber sido los primeros en emplear composiciones de amalgama para la restauración de la estructura y función de los dientes cariados. El uso moderno de las restauraciones de amalgama en odontología data aproximadamente de 1818, cuando fueron reinventadas por Louis Regnart, un médico de París. Antes de las amalgamas, los empastes dentales se hacían con diversos materiales, como láminas de oro y mezclas de metal fundido. El primero era caro y el segundo doloroso. El uso de amalgamas en odontología ha sido controvertido desde la década de 1830, en parte porque amenazaba el uso rentable del oro como material de empaste, pero también por la preocupación por la salud del mercurio. La amalgama dental fue introducida en Estados Unidos en 1833 por los hermanos Crawcour, que la llamaron «Royal Mineral Succedaneum» (que significa «sustituto del oro»). Los hermanos ganaron mucho dinero en poco tiempo apelando a los pacientes más ricos, pero sus dudosos métodos provocaron un aumento del nivel de oposición a la amalgama.

La controversia se ha reavivado en los últimos 40 años aproximadamente, desde que las técnicas de química analítica se volvieron lo suficientemente sensibles como para mostrar la liberación continua de mercurio de las amalgamas dentales. Parte de este mercurio es absorbido por el cuerpo y los estudios han confirmado repetidamente que las amalgamas constituyen la principal fuente de exposición al mercurio inorgánico en poblaciones no expuestas laboralmente.

Grupos de expertos creados por varias agencias internacionales y reguladoras han considerado las pruebas de si las restauraciones con amalgama pueden causar daños a la salud. Estos grupos han concluido normalmente que no había pruebas de efectos nocivos y, por tanto, ninguna base para recomendar que no se sigan utilizando las amalgamas. Sin embargo, en 2006, el Panel de Productos Dentales, un comité asesor de la FDA, concluyó que las pruebas disponibles sobre las amalgamas dentales «no apoyan ni refutan los efectos adversos para la salud». En respuesta, en julio de 2009, la FDA clasificó las amalgamas dentales como productos sanitarios de clase II (riesgo moderado) e impuso varios requisitos de etiquetado para los productos de amalgama. Al mismo tiempo, la agencia concluyó que «la exposición al vapor de mercurio de la amalgama dental no pone a los individuos de seis años o más en riesgo de sufrir efectos adversos para la salud asociados al mercurio». Esta sigue siendo la postura de la agencia.

Los empastes de amalgama contienen actualmente alrededor de un 50% de mercurio, y el resto es principalmente plata, con pequeñas cantidades de cobre, estaño o zinc. Aunque cada vez hay más materiales alternativos para los empastes, la amalgama sigue siendo popular por su comparativa baratura, durabilidad, facilidad de uso y porque se ve menos afectada por la humedad que otros materiales.

En 2013, los representantes de la mayoría de los países del mundo firmaron el Convenio de Minamata sobre el Mercurio, destinado a reducir la exposición y las emisiones de mercurio y sus compuestos. Contiene disposiciones especiales para las amalgamas dentales, que consisten en nueve medidas que los países pueden adoptar, dependiendo de sus circunstancias. Entre ellas se encuentran los objetivos nacionales de prevención de la caries dental y el fomento del uso de alternativas rentables y clínicamente eficaces para la restauración de los dientes. Cada ratificador de la convención debe aplicar al menos dos de las medidas.

Aunque existe un consenso general de que el uso de las amalgamas dentales está disminuyendo en todo el mundo, siguen siendo el material de obturación más utilizado en los dientes posteriores, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Antes de la llegada del Convenio de Minamata, algunos países, principalmente escandinavos, prohibieron el uso de empastes de amalgama, sobre todo debido a la preocupación por la posible contaminación ambiental por mercurio. Se ha calculado que, anualmente, los crematorios de todo el mundo liberan unos 7.000 kg de mercurio relacionado con las amalgamas, lo que constituye aproximadamente el 0,8% de las emisiones antropogénicas de mercurio al medio ambiente.

Que haya exposición al mercurio por los empastes de amalgama ya no es una cuestión. La cuestión es si esta exposición causa daños a la salud. Es importante dar una respuesta con base científica a esta pregunta. Si se producen efectos sobre la salud, muchos cientos de millones de personas pueden verse afectadas. Sin exagerar la analogía, la experiencia con la adición de plomo a la gasolina, que durante mucho tiempo se consideró sin consecuencias toxicológicas, nos enseña la importancia de examinar cuidadosamente la exposición de la población a metales tóxicos de bajo nivel. Por otro lado, si los empastes de amalgama son seguros, las restricciones innecesarias de su uso podrían tener importantes consecuencias económicas y de salud pública. Si se prohíben las restauraciones de amalgama, es probable que el tratamiento dental resulte prohibitivo para algunas o muchas personas.

Los efectos del mercurio inorgánico sobre los sistemas nervioso y renal están establecidos desde hace tiempo. Sin embargo, el mercurio también puede afectar a los sistemas inmunológico, cardiovascular, respiratorio, hematológico, gastrointestinal y reproductivo. La unión del mercurio a los grupos sulfhidrilos de las enzimas puede ser el mediador de muchos de estos efectos. La mayor parte de la información sobre los efectos en la salud de la exposición al mercurio inorgánico procede de estudios de poblaciones expuestas por motivos laborales. Esta información es relevante para la evaluación del potencial de los empastes de amalgama para causar daños a la salud, pero debido a que la población de personas con restauraciones de amalgama contiene personas más jóvenes, mayores y posiblemente más susceptibles que las poblaciones ocupacionalmente expuestas, y debido a que la exposición a las restauraciones de amalgama puede ser durante un período de tiempo mucho más largo, es importante que la seguridad de las amalgamas se confirme con estudios epidemiológicos basados en la población.

Este artículo considera las pruebas de la seguridad de los empastes dentales de amalgama y se basa en estudios de otros grupos expuestos al mercurio inorgánico en la medida en que puedan contribuir de forma útil al debate. No se consideran las exposiciones a compuestos orgánicos de mercurio (por ejemplo, del pescado o de los conservantes de las vacunas), ya que la naturaleza de su toxicidad es bastante diferente de la del mercurio inorgánico.

Los signos y síntomas de la toxicidad por mercurio inorgánico, a veces denominados «mercurialismo», están bien establecidos. Dependiendo de la exposición, incluyen el eretísmo (síntomas psicóticos, que incluyen una timidez excesiva, ansiedad, un deseo de permanecer sin ser observado y discreto, un miedo patológico al ridículo con una pérdida explosiva de temperamento cuando se le critica), temblor de intención, estomatitis, gingivitis y salivación excesiva. Estas manifestaciones de toxicidad por mercurio no se discuten en este artículo, ya que los niveles de exposición al mercurio de las restauraciones de amalgama se consideran generalmente insuficientes para causarlas. Aquí se hace hincapié en (i) los posibles efectos del mercurio sobre los que hay más incertidumbre, como las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades neurodegenerativas, los efectos reproductivos y los efectos en los niños; y (ii) los efectos tóxicos del mercurio que se sabe que se producen, pero sobre los que se debate si son causados por los niveles de exposición al mercurio a los que pueden dar lugar las restauraciones de amalgama (por ejemplo, los efectos renales).