MH je vrozená brániční kýla. Je vzácná a tvoří pouze asi 2 % všech bráničních kýl . Předkládáme vzácný případ mladého pacienta, u kterého se vyskytla symptomatická brániční kýla s neobvyklým klinickým obrazem bolesti na hrudi, která se po laparoskopické operaci zcela zlepšila. MH se vyskytuje v důsledku anteromediálního defektu bránice. Téměř vždy se vyskytuje na pravé straně hrudní kosti (91 %), což je stejná strana jako u našeho pacienta; na levé straně se vyskytuje pouze u 5 % pacientů. Pouze 4 % hlášených případů jsou oboustranné. Defekt vzniká v důsledku poruchy splynutí bránice s kostními oblouky . Sanford et al. uvádí, že průměrná délka defektu bránice v největším rozměru je 7,5 cm . Náš pacient měl 7cm defekt v pravé hemidiafragmě na přední části . Pacienti mohou být po většinu času asymptomatičtí. Bylo popsáno pouze několik vzácných symptomatických případů u dospělých . Pacienti se obvykle objevují v dětství s respiračními příznaky. U dospělých může být MH chybně diagnostikována, protože se projevuje nespecifickými gastrointestinálními a respiračními příznaky. Nejčastěji se vyskytují respirační příznaky, které tvoří asi 34 % symptomatických případů . V některých případech zahrnují příznaky kašel, dušnost a bolest na hrudi. Hlavní prezentující stížností našeho pacienta byla bolest na hrudi bez respiračních příznaků. Nově se objevivší respirační obtíže u dříve asymptomatického jedince mohou být časnou známkou progrese MH . Bolesti břicha mohou být způsobeny inkarcerací nebo strangulací vnitřností . Těhotenství, úraz, obezita, chronická zácpa a chronický kašel jsou častými predispozičními stavy přispívajícími ke vzniku MH . Cvičení a jiné druhy námahy mohou také vést k příznakům . U žen se MH objevuje spíše po 50. roce věku, u mužů se stížnosti související s kýlou objevují dříve . Li et al. uvádí, že nejčastějšími břišními orgány, které se nacházejí v kýlním vaku, jsou tlusté střevo a omentum, méně často tenké střevo, žaludek a játra . Náš pacient měl v kýlním vaku příčný tračník a omentum . Přítomnost kýlního vaku je spojena s lepšími výsledky, zatímco hrudní hernie jater je spojena s horšími výsledky. U dětských pacientů měly komorbidní stavy, jako jsou srdeční anomálie a závažné vady plodu, ačkoli byly obtížněji zvládnutelné, malý vliv na výsledek samotného onemocnění . Ačkoli podezření na MH lze vyslovit na základě rentgenového snímku hrudníku při vyšetření nevysvětlitelných respiračních příznaků, CT hrudníku a břicha zůstává metodou volby k potvrzení diagnózy. CT je nejcitlivějším diagnostickým nástrojem, protože poskytuje anatomické detaily obsahu kýly a jejích komplikací . Nejobávanější komplikací MH je uškrcení. Ve velmi vzácných případech se při MH může vyskytnout volvulus žaludku s divertikulózou tenkého střeva . I když je pacient asymptomatický, je chirurgické řešení MH vždy indikováno kvůli riziku zaškrcení obsahu kýly . Chirurgická korekce je jedinou zavedenou metodou léčby MH; vzhledem k vzácnosti této patologie však v současné době v literatuře neexistují všeobecně uznávané pokyny pro standardizovanou operační techniku . V současné době je k dispozici řada chirurgických technik, které zahrnují otevřené břišní přístupy prostřednictvím laparotomie; otevřené hrudní přístupy prostřednictvím mediánní sternotomie nebo torakotomie; a minimálně invazivní techniky, včetně laparoskopie a torakoskopie. S každým z těchto přístupů jsou spojeny různé výhody a nevýhody při opravě MH . Transabdominální přístup se upřednostňuje u komplikovaných případů, u nichž je podezření na oboustrannou kýlu nebo u případů s hustými nitrobřišními srůsty. Kromě toho, pokud je diagnóza MH nejistá, je tento přístup výhodný, protože poskytuje možnost kompletní inspekce dutiny břišní . Laparotomie je nejčastějším přístupem k opravě MH a často se používá v naléhavých případech, zejména když pacient přichází s respirační insuficiencí nebo střevní obstrukcí . Nevýhodou tohoto přístupu jsou obavy pacientů z prodloužení doby rekonvalescence, kosmetiky a komplikací v ráně, a proto je nutné tuto techniku zvažovat pouze v případě, že jiné minimálně invazivní techniky nejsou k dispozici nebo jsou nevhodné . Transtorakální přístup se používá u velkých pravostranných MH. Umožňuje snadnější disekci kýlního vaku od pleurálních a mediastinálních struktur s dobrou vizualizací operačního pole . Tento přístup zajišťuje účinnou reparaci defektu kýly s minimální recidivou . Mezi limitující faktory patří možná pooperační střevní obstrukce, riziko přehlédnutí oboustranné kýly, pokud je přítomna, a suboptimální přístup pro odstranění kýlního vaku . Tento přístup zahrnuje střední sternotomii a torakotomii . Minimálně invazivní operace při laparoskopii s sebou nese nejkratší dobu rekonvalescence, která ve většině případů nabízí téměř okamžitý návrat k běžným činnostem a stravě do 3 dnů, a s mírou komplikací pouhých 5 %, což z ní činí nejoblíbenější přístup v nekomplikovaných případech. Tato metoda se však může ukázat jako suboptimální u komplikovaných případů, protože při neúspěšném zmenšení obsahu může být nutná otevřená operace . Míra pooperační recidivy MH je velmi nízká a výsledky jsou vynikající.

Použití síťky k reparaci MH je kontroverzní a není indikováno u všech pacientů. Podle série 36 pacientů, kteří podstoupili laparotomii nebo torakotomii, byli chirurgové schopni provést úspěšnou reparaci u všech případů MH bez použití síťky a bez recidivy . O opravě pomocí síťky by se mělo uvažovat v případě, že došlo ke značné ztrátě tkáně nebo nápadnému ztenčení bránice nebo pokud není možná primární oprava tkáně . Defekt našeho pacienta byl opraven pomocí síťky, která posílila primární opravu a snížila recidivu (obr. 7). Komplikace, které mohou vzniknout při fixaci síťkou, zahrnují nitrohrudní srůsty se srdcem, plícemi nebo bránicí a také možnou rupturu bránice. Rizika pooperačních komplikací spojených s fixací síťkou se však v éře kompozitních materiálů krytých síťkou snížila

.