MH ist eine angeborene Zwerchfellhernie. Sie ist selten und macht nur etwa 2 % aller Zwerchfellhernien aus. Wir stellen den seltenen Fall eines jungen Patienten vor, der sich mit einer symptomatischen Zwerchfellhernie mit einem ungewöhnlichen klinischen Bild von Brustschmerzen vorstellte, die sich nach einer laparoskopischen chirurgischen Reparatur vollständig besserten. Die MH entsteht durch einen anteromedialen Zwerchfelldefekt. Sie tritt fast immer auf der rechten Seite des Brustbeins auf (91 %), also auf der gleichen Seite wie bei unserem Patienten; nur bei 5 % der Patienten tritt sie auf der linken Seite auf. Nur 4 % der gemeldeten Fälle sind beidseitig. Der Defekt resultiert aus einem Fusionsversagen des Zwerchfells mit den Rippenbögen. Sanford et al. berichten, dass die durchschnittliche Länge des Zwerchfelldefekts in der größten Dimension 7,5 cm beträgt. Unser Patient hatte einen 7 cm langen Defekt im rechten Hemidiaphragma auf der Vorderseite. Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Es wurden nur einige wenige symptomatische Fälle bei Erwachsenen beschrieben. Die Patienten stellen sich in der Regel im Kindesalter mit Atembeschwerden vor. Bei Erwachsenen kann die MH fehldiagnostiziert werden, da sie mit unspezifischen gastrointestinalen und respiratorischen Anzeichen und Symptomen einhergeht. Atemwegssymptome sind die am häufigsten auftretenden Beschwerden und machen etwa 34 % der symptomatischen Fälle aus. In einigen Fällen treten auch Husten, Atemnot und Brustschmerzen auf. Die Hauptbeschwerde unserer Patientin waren Brustschmerzen ohne respiratorische Symptome. Neu auftretende Atemwegsbeschwerden bei einer zuvor asymptomatischen Person können ein frühes Anzeichen für ein Fortschreiten der MH sein. Bauchschmerzen können durch Einklemmung oder Strangulierung der Eingeweide verursacht werden. Schwangerschaft, Trauma, Fettleibigkeit, chronische Verstopfung und chronischer Husten sind häufige prädisponierende Bedingungen, die zur Entwicklung einer MH beitragen. Bewegung und andere Arten von Anstrengung können ebenfalls zu Symptomen führen. Frauen neigen dazu, sich nach dem 50. Lebensjahr vorzustellen, während Männer schon früher im Leben Beschwerden im Zusammenhang mit ihrer Hernie haben. Li et al. berichteten, dass die häufigsten Bauchorgane, die im Bruchsack gefunden werden, der Dickdarm und das Omentum sind, und seltener der Dünndarm, der Magen und die Leber. Bei unserem Patienten befanden sich der Colon transversus und das Omentum in seinem Bruchsack. Das Vorhandensein eines Bruchsacks ist mit besseren Ergebnissen verbunden, während eine thorakale Herniation der Leber mit schlechteren Ergebnissen einhergeht. Bei pädiatrischen Patienten hatten Begleiterkrankungen wie kardiale Anomalien und schwere fetale Defekte, obwohl sie schwieriger zu behandeln waren, kaum Auswirkungen auf das Ergebnis der Krankheit selbst. Auch wenn der Verdacht auf MH auf der Grundlage von Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zur Abklärung ungeklärter Atemsymptome geäußert werden kann, bleibt die CT des Brustkorbs und des Abdomens die Methode der Wahl zur Bestätigung der Diagnose. Die CT ist das empfindlichste Diagnoseinstrument, da sie anatomische Details des Hernieninhalts und seiner Komplikationen liefert. Die am meisten gefürchtete Komplikation der MH ist die Strangulation. In sehr seltenen Fällen kann es bei MH zu einer Magenvolvulus mit Dünndarmdivertikulose kommen. Selbst wenn ein Patient asymptomatisch ist, ist eine chirurgische Reparatur der MH wegen des Risikos einer Strangulation des Bruchinhalts immer angezeigt. Die chirurgische Korrektur ist die einzige etablierte Behandlungsmethode für MH; aufgrund der Seltenheit dieser Pathologie gibt es jedoch in der Literatur derzeit keine allgemein akzeptierten Richtlinien für eine standardisierte Operationstechnik. Zu den verschiedenen derzeit verfügbaren chirurgischen Techniken gehören offene abdominale Zugänge über Laparotomie, offene thorakale Zugänge über mediane Sternotomie oder Thorakotomie sowie minimalinvasive Techniken, einschließlich Laparoskopie und Thorakoskopie. Jeder Ansatz hat bei der Reparatur von MH verschiedene Vor- und Nachteile. Der transabdominale Zugang wird für komplizierte Fälle bevorzugt, bei denen bilaterale Hernien oder solche mit dichten intraabdominalen Verwachsungen vermutet werden. Darüber hinaus ist dieser Zugang von Vorteil, wenn die Diagnose einer MH unsicher ist, da er eine vollständige Inspektion der Bauchhöhle ermöglicht. Die Laparotomie ist der häufigste Ansatz für die Reparatur von MH und wird oft in Notfällen angewandt, insbesondere wenn ein Patient mit Ateminsuffizienz oder Darmverschluss vorstellig wird. Die Nachteile dieses Zugangs sind die Bedenken der Patienten hinsichtlich der längeren Erholungszeit, der kosmetischen Wirkung und der Wundkomplikationen, so dass diese Technik nur dann in Betracht gezogen werden sollte, wenn andere minimalinvasive Techniken nicht verfügbar oder ungeeignet sind. Ein transthorakaler Zugang wird für große rechtsseitige MH verwendet. Er ermöglicht eine einfachere Dissektion des Bruchsacks von den pleuralen und mediastinalen Strukturen bei guter Sicht auf das Operationsfeld. Dieser Zugang ermöglicht eine effektive Reparatur des Herniendefekts mit minimalem Wiederauftreten. Zu den einschränkenden Faktoren gehören eine mögliche postoperative Darmobstruktion, das Risiko, eine eventuell vorhandene bilaterale Hernie zu übersehen, und ein suboptimaler Zugang für die Entfernung des Bruchsacks. Dieser Ansatz umfasst eine mediane Sternotomie und eine Thorakotomie. Die minimalinvasive Laparoskopie ist mit der kürzesten Genesungszeit verbunden, die in der Mehrzahl der Fälle eine fast sofortige Rückkehr zu normalen Aktivitäten und zur Ernährung innerhalb von 3 Tagen ermöglicht. Bei komplizierten Fällen kann sich diese Methode jedoch als suboptimal erweisen, da eine fehlende Reduktion des Mageninhalts eine offene Operation erforderlich machen kann. Die postoperative Rezidivrate der MH ist sehr niedrig, und die Ergebnisse sind ausgezeichnet.
Die Verwendung von Mesh für die MH-Reparatur ist umstritten, und sie ist nicht bei allen Patienten angezeigt. In einer Serie von 36 Patienten, die sich einer Laparotomie oder Thorakotomie unterzogen, konnten die Chirurgen in der Gesamtheit ihrer MH-Fälle eine erfolgreiche Reparatur ohne die Verwendung eines Netzes und ohne Rezidiv durchführen. Eine Mesh-Reparatur sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein erheblicher Gewebeverlust oder eine deutliche Ausdünnung des Zwerchfells vorliegt oder wenn eine primäre Gewebereparatur nicht möglich ist. Bei unserer Patientin wurde der Defekt mit Hilfe eines Netzes repariert, um die primäre Reparatur zu verstärken und das Wiederauftreten zu verringern (Abb. 7). Zu den Komplikationen, die bei der Netzfixierung auftreten können, gehören intrathorakale Adhäsionen an Herz, Lunge oder Zwerchfell sowie eine mögliche Zwerchfellruptur. Das Risiko postoperativer Komplikationen im Zusammenhang mit der Netzreparatur hat sich jedoch in der Ära der mit Verbundstoff überzogenen Netzmaterialien verringert.