Úvod

Již od starověku je známo, že kovová rtuť se spojuje s jinými kovy a vytváří pevné amalgámy. Číňané za dynastie Tang v 7. století našeho letopočtu byli pravděpodobně první, kdo použil amalgámové kompozice pro obnovu struktury a funkce zkažených zubů. Moderní používání amalgámových výplní v zubním lékařství se datuje přibližně do roku 1818, kdy je znovuobjevil pařížský lékař Louis Regnart. Před amalgámem se zubní výplně vyráběly z různých materiálů, včetně zlaté fólie a roztavených kovových směsí. První z nich byla drahá a druhá bolestivá. Používání amalgámu v zubním lékařství bylo kontroverzní přibližně od 30. let 19. století, částečně proto, že ohrožovalo výnosné používání zlata jako výplňového materiálu, ale také kvůli zdravotním obavám ze rtuti. Zubní amalgám byl ve Spojených státech představen v roce 1833 bratry Crawcourovými, kteří jej nazvali „Royal Mineral Succedaneum“ (což znamená „náhražka zlata“). Bratři v krátké době vydělali spoustu peněz tím, že oslovili bohatší pacienty, ale jejich pochybné metody vedly ke zvýšení míry odporu vůči amalgámu.

Kontroverze ožila v posledních zhruba 40 letech, kdy se analytické chemické techniky staly dostatečně citlivými, aby prokázaly průběžné uvolňování rtuti ze zubních amalgámů. Část této rtuti se vstřebává do těla a studie opakovaně potvrdily, že amalgámy představují hlavní zdroj expozice anorganické rtuti u neprofesionálně exponované populace.

Expertní skupiny zřízené různými mezinárodními a regulačními agenturami zvažovaly důkazy o tom, zda amalgámové výplně mohou způsobit poškození zdraví. Tyto skupiny obvykle dospěly k závěru, že neexistují žádné důkazy o škodlivých účincích, a proto není důvod nedoporučovat další používání amalgámů. V roce 2006 však Dental Products Panel, poradní výbor FDA, dospěl k závěru, že dostupné důkazy o zubních amalgámech „nepotvrzují ani nevyvracejí škodlivé účinky na zdraví“. V reakci na to zařadil úřad FDA v červenci 2009 zubní amalgám mezi zdravotnické prostředky třídy II (se středním rizikem) a zavedl několik požadavků na označování amalgámových výrobků. Současně agentura dospěla k závěru, že „expozice parám rtuti ze zubního amalgámu neohrožuje osoby starší šesti let nepříznivými zdravotními účinky spojenými se rtutí“. Toto stanovisko agentury zůstává zachováno.

Amalgamové výplně v současné době obsahují přibližně 50 % rtuti, zbytek tvoří převážně stříbro s malým množstvím mědi, cínu nebo zinku. Přestože jsou stále dostupnější alternativní výplňové materiály, amalgám zůstává oblíbený kvůli své poměrné levnosti, trvanlivosti, snadnému použití a proto, že je méně ovlivňován vlhkostí než jiné materiály.

V roce 2013 podepsali zástupci většiny zemí světa Minamatskou úmluvu o rtuti, jejímž cílem je snížit expozici rtuti a jejím sloučeninám a jejich emise. Obsahuje zvláštní ustanovení pro zubní amalgámy, která se skládají z devíti opatření, jež země přijímají v závislosti na svých podmínkách. Patří mezi ně národní cíle v oblasti prevence zubního kazu a podpora používání nákladově efektivních a klinicky účinných alternativ pro obnovu zubů. Každý ratifikátor úmluvy je povinen zavést alespoň dvě z těchto opatření.

Přestože panuje obecná shoda, že používání dentálních amalgámů ve světě klesá, zůstávají i nadále nejčastěji používaným výplňovým materiálem v zadních zubech, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy. Před příchodem Minamatské úmluvy několik, především skandinávských, zemí zakázalo používání amalgámových výplní, zejména kvůli obavám z možného znečištění životního prostředí rtutí. Odhaduje se, že ročně se z krematorií na celém světě uvolnilo asi 7000 kg rtuti související s amalgámem, což představuje asi 0,8 % antropogenních emisí rtuti do životního prostředí.

To, že existuje expozice rtuti z amalgámových výplní, již není problémem. Otázkou je, zda tato expozice způsobuje poškození zdraví. Na tuto otázku je důležitá vědecky podložená odpověď. Pokud k účinkům na zdraví skutečně dochází, pak může být postiženo mnoho stovek milionů lidí. Aniž bychom to přeháněli, zkušenost s přidáváním olova do benzínu, o němž se dlouho myslelo, že nemá žádné toxikologické důsledky, nás učí, jak důležité je pečlivě zkoumat nízkou expozici populace toxickým kovům. Na druhou stranu, pokud jsou amalgámové plomby bezpečné, pak by zbytečné omezení jejich používání mohlo mít závažné ekonomické a zdravotnické důsledky. Pokud by byly amalgámové výplně zakázány, pak by se zubní ošetření pro některé nebo mnoho lidí pravděpodobně stalo neúnosně drahým.

Vlivy anorganické rtuti na nervový a ledvinový systém jsou dlouhodobě prokázány. Rtuť však může ovlivňovat také imunitní, kardiovaskulární, respirační, hematologický, gastrointestinální a reprodukční systém. Vazba rtuti na sulfhydrylové skupiny enzymů může být zprostředkovatelem mnoha z těchto účinků. Většina informací o zdravotních účincích expozice anorganické rtuti pochází ze studií na profesně exponovaných populacích. Tyto informace jsou relevantní pro posouzení potenciálu amalgámových výplní způsobovat poškození zdraví, ale protože populace lidí s amalgámovými výplněmi obsahuje mladší, starší a možná i citlivější osoby než populace vystavené profesně a protože expozice amalgámovým výplním může trvat mnohem delší dobu, je důležité, aby bezpečnost amalgámů byla potvrzena populačními epidemiologickými studiemi.

Tento článek se zabývá důkazy o bezpečnosti zubních amalgámových výplní a čerpá ze studií jiných skupin vystavených anorganické rtuti, pokud mohou užitečně přispět k diskusi. Expozice organickým sloučeninám rtuti (např. z ryb nebo konzervačních látek ve vakcínách) nejsou uvažovány, protože povaha jejich toxicity je zcela odlišná od toxicity anorganické rtuti.

Příznaky a symptomy toxicity anorganické rtuti, někdy označované jako „merkurialismus“, jsou dobře známé. V závislosti na expozici zahrnují eretismus (psychotické příznaky, včetně nadměrné plachosti, úzkosti, touhy zůstat nepozorován a nenápadný, patologického strachu z posměchu s explozivní ztrátou nálady při kritice), intenční třes, stomatitidu, gingivitidu a nadměrné slinění. Těmito projevy toxicity rtuti se tento článek nezabývá, protože úroveň expozice rtuti z amalgámových výplní se obecně považuje za nedostatečnou k jejich vyvolání. Důraz je zde kladen na (i) možné účinky rtuti, u nichž panuje větší nejistota, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, neurodegenerativní onemocnění, reprodukční účinky a účinky u dětí; a (ii) toxické účinky rtuti, o nichž je známo, že se vyskytují, ale u nichž se diskutuje o tom, zda jsou způsobeny úrovní expozice rtuti, kterou mohou amalgámové výplně vyvolat (např. účinky na ledviny).