Beskrivning
En 87-årig immunkompetent man presenterades med vänstersidig herpes zoster ophthalmicus (HZO). Hans symtom började med dysaestesi i ansiktet, innan de utbröt i ett vesikulärt utslag som påverkade vänster panna, periorbital hud och näsa. Nässpetsen var inte involverad (figur 1). HZO uppstår på grund av reaktivering av latent varicella-zostervirus (VZV) i trigeminusgangliet. Det reaktiverade viruset har en förkärlek för ögondivisionen av trigeminusnerven.1 Reaktivering är vanligare hos immunsupprimerade personer och hos äldre.2
Ett vesikulärt utslag som drabbar vänstra pannan, den periorbitala huden och näsan, men som skonar nästippen. Detta kallas negativt Hutchinsons tecken.
Den oftalmiska divisionen av trigeminusnerven delar sig i tre huvudgrenar: frontalnerven, lacrimalnerven och nasociliärnerven. Den nasociliära grenen innerverar ciliarkroppen, iris, cornea och konjunktiva. Dess slutgren är den främre ethmoidalnerven, som innerverar sidorna av nässpetsen (alae nasae) via den yttre näsnerven.
Hutchinson3 observerade att okulär involvering är vanligare om HZO-utslaget involverar alae nasae. Upp till 85 % av dessa fall kan utveckla okulärt engagemang1; alla sådana patienter bör få en brådskande ögonundersökning.4 Om Hutchinsons tecken saknas är okulärt engagemang mindre troligt, men det kan ändå förekomma och är troligt om patienten rapporterar nedsatt syn, ögonsmärta eller fotofobi. Dessutom är minskad korneal känsel ett användbart tecken på okulär involvering. Om dessa kännetecken föreligger behövs omedelbar remiss till oftalmologi.
I detta fall var alae nasae skonad, och patienten nekade till ögonsmärta eller fotofobi. En omfattande ögonundersökning visade inga tecken på inflammation i främre eller bakre segmentet. Patienten behandlades med systemiskt aciklovir och profylaktisk aktuell antibiotikasalva för att skydda ögonytan.
Lärdomar
-
Latent varicella-zoster-virus i neuronerna i kranial- och spinalganglier kan reaktiveras och ge bältros (zoster). Det finns en särskild förkärlek för trigeminusnervens oftalmiska division.
-
Ett utslag av herpes zoster ophthalmicus som involverar nästippen (alae nasae) är känt som ett positivt Hutchinson-tecken. Detta tyder på att den nasociliära nerven är involverad; den nasociliära nerven innerverar även ögat.
-
Involvering av ögat är vanligare när Hutchinson-tecknet är positivt; ögat kan dock fortfarande vara involverat trots ett negativt Hutchinson-tecken. Nedsatt syn, ögonsmärta, fotofobi och nedsatt hornhinnekänsla är goda indikatorer på att ögat är involverat.