3 DYSKUSJA / KONKLUZJA
Emphysematous cystitis jest ciężką infekcją dróg moczowych charakteryzującą się gromadzeniem gazu w obrębie ściany pęcherza lub światła w wyniku fermentacji grzybiczej lub bakteryjnej.3 Escherichia coli została uznana za najbardziej rozpowszechniony mikroorganizm, a następnie Klebsiella pneumonia. Inne mikroorganizmy wytwarzające gaz to Enterococcus, Candida i Clostridium perfringens.2 U opisywanej pacjentki w tomografii komputerowej potwierdzono odmiedniczkowe zapalenie pęcherza moczowego. Niestety, pacjentka była już na antybiotykach, kiedy wysłano wyniki posiewu moczu z ujemną hodowlą.
Większość pacjentów dotkniętych tą chorobą to kobiety, osoby starsze i cukrzycy, z prezentacją kliniczną od bezobjawowej do objawowej i ciężkiej postaci, takiej jak zapalenie otrzewnej lub wstrząs septyczny.2, 3 W przypadku objawów pacjenci mogą zgłaszać ból brzucha, częstość oddawania moczu, dyzurię, pneumaturię i rzadko odmę podskórną.4-6 Nasza pacjentka była kobietą bez cukrzycy, która nie doświadczyła żadnych objawów ze strony dolnych dróg moczowych. Jednak u pacjentów bez cukrzycy choroba może przebiegać także na innej drodze patogenezy, jak opisano poniżej.
Patogeneza odmiedniczkowego zapalenia pęcherza moczowego nadal nie jest w pełni poznana, stąd istnieje wiele teorii. Niemniej jednak, produkcja gazu w obrębie dotkniętych tkanek wydaje się być w większości związana z wieloczynnikową etiologią upośledzonej odpowiedzi gospodarza na fermentację cukru lub białka. Obecność w tkankach organizmów wytwarzających gaz w połączeniu z wysokim stężeniem glukozy i upośledzoną perfuzją tkankową sprzyja rozwojowi infekcji odmy. Ponadto wysokie stężenie glukozy w tkance stanowi dla patogenów substrat do wytwarzania dwutlenku węgla (CO2) w naturalnych procesach fermentacyjnych u chorych na cukrzycę. Natomiast u pacjentów bez cukrzycy albuminy moczu działają jako korzystny substrat do produkcji gazu przez mikroorganizmy w obrębie tkanki. Upośledzona odpowiedź gospodarza, obejmująca upośledzony katabolizm i kompromis naczyniowy w obrębie tkanek, stanowi inną sugerowaną teorię produkcji gazu.6 Uważamy, że u naszej pacjentki stan ten mógł prawdopodobnie rozwinąć się z powodu pooperacyjnej upośledzonej odpowiedzi gospodarza, ponieważ nie chorowała na cukrzycę, a badanie moczu nie wykazało obecności białek.
Radiograficzne obrazowanie pozostaje jedynym narzędziem diagnostycznym, które może zademonstrować obręcz lucencji gazu zarysowującą ścianę pęcherza i/lub poziomy płynu powietrznego w pęcherzu na prostych zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej. Jednakże tomografia komputerowa (CT) jest dokładniejsza w wykrywaniu przypadków niewidocznych na zwykłym zdjęciu radiologicznym, w określaniu zakresu i ciężkości choroby, w różnicowaniu rozedmowego zapalenia pęcherza moczowego od innych stanów, takich jak przetoka okrężniczo-jelitowa, ropnie wewnątrzbrzuszne oraz w ocenie możliwego rozwoju wstępujących zakażeń, takich jak rozedmowe odmiedniczkowe zapalenie nerek.3, 4
Należy jednak pamiętać, że jest to choroba potencjalnie zagrażająca życiu z powodu szybkiej progresji do martwicy pęcherza moczowego, odmiedniczkowego zapalenia nerek, urosepsy i zgonu. Dlatego konieczna jest szybka ocena i wczesne leczenie.2
W leczeniu rozedmowego zapalenia pęcherza moczowego stosuje się agresywne antybiotyki parenteralne o szerokim spektrum działania do czasu poznania wrażliwości wyizolowanych drobnoustrojów i zmiany na bardziej swoiste; drenaż pęcherza moczowego za pomocą cewnika; ścisłą kontrolę glikemii i leczenie wszelkich współistniejących zaburzeń.2-4 Jeśli nie ma odpowiedzi na leczenie zachowawcze, konieczne jest postępowanie chirurgiczne, obejmujące takie opcje, jak usunięcie złogów, częściowa cystektomia, cystektomia.2 Nasza pacjentka dobrze zareagowała na leczenie farmakologiczne, czego dowodem była poprawa markerów septycznych i rozstrzygnięcie w tomografii komputerowej cech sugerujących odmiedniczkowe zapalenie pęcherza moczowego i dlatego nie wymagała interwencji chirurgicznej.
W podsumowaniu, odmiedniczkowe zapalenie pęcherza moczowego jest rzadką jednostką chorobową, o której wiadomo, że dotyczy przede wszystkim pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą. Jednakże, choć rzadko, może dotyczyć również pacjentów bez cukrzycy. Opisywane doniesienie wydaje się być pierwszym tego typu, w którym powiązano odmiedniczkowe zapalenie pęcherza moczowego z powikłaniami po operacji przepukliny rozworu przełykowego. Częstość występowania tego schorzenia może być niedoszacowana, ponieważ do jego rozpoznania konieczna jest ocena radiologiczna, która nie jest rutynowo wykonywana u wszystkich pacjentów z zakażeniem układu moczowego. Uważamy, że klinicyści i radiolodzy powinni być świadomi lub przypomnieć sobie o znaczeniu oceny radiologicznej pacjentów z zakażeniem dróg moczowych jako narzędzia pomocniczego w wykrywaniu rozedmowego zapalenia pęcherza moczowego, zwłaszcza gdy istnieje wysoki indeks podejrzeń.