MH is een congenitale diafragmatische hernia. Het is zeldzaam en omvat slechts ongeveer 2% van alle diafragmatische hernia’s. Wij presenteren een zeldzaam geval van een jonge patiënte die zich presenteerde met symptomatische diafragmatische hernia met een ongewoon klinisch beeld van pijn op de borst die volledig verbeterde na laparoscopische chirurgische reparatie. MH komt voor als gevolg van een anteromediaal diafragmatisch defect. Bijna altijd treedt het op aan de rechterkant van het sternum (91%), wat dezelfde kant is als bij onze patiënt; het treedt op aan de linkerkant bij slechts 5% van de patiënten. Slechts 4% van de gerapporteerde gevallen zijn bilateraal. Het defect is het gevolg van een falen van de fusie van het diafragma met de costale bogen. Sanford et al. meldden dat de gemiddelde lengte van het diafragmatisch defect in de grootste afmeting 7,5 cm is. Onze patiënte had een 7 cm groot defect in het rechter hemidiaphragma aan het anterieure deel. Patiënten kunnen meestal asymptomatisch zijn. Slechts enkele zeldzame symptomatische gevallen bij volwassenen zijn beschreven. Patiënten presenteren zich meestal in de kindertijd met respiratoire symptomen. Bij volwassenen kan MH verkeerd gediagnosticeerd worden omdat het zich presenteert met aspecifieke gastro-intestinale en respiratoire tekenen en symptomen. Ademhalingssymptomen zijn de meest voorkomende presenterende klachten en maken ongeveer 34% van de symptomatische gevallen uit. In sommige gevallen omvatten de symptomen hoest, dyspneu en pijn op de borst. De voornaamste klacht van onze patiënt was pijn op de borst zonder ademhalingssymptomen. Nieuwe ademhalingsklachten bij een voorheen asymptomatische persoon kunnen een vroege indicatie zijn van progressie van MH. Buikpijn kan het gevolg zijn van beknelling of wurging van de ingewanden. Zwangerschap, trauma, zwaarlijvigheid, chronische constipatie en chronische hoest zijn vaak predisponerende omstandigheden die bijdragen tot de ontwikkeling van MH. Oefeningen en andere vormen van inspanning kunnen ook tot symptomen leiden. Vrouwen presenteren zich meestal na de leeftijd van 50 jaar; mannen presenteren zich eerder in hun leven met klachten die verband houden met hun hernia . Li et al. meldden dat de meest voorkomende abdominale organen die in de herniazak worden aangetroffen het colon en omentum zijn, en minder vaak de dunne darm, maag en lever. Onze patiënt had het colon en omentum in zijn hernia zak. De aanwezigheid van een hernia zak wordt geassocieerd met betere resultaten, terwijl thoracale herniatie van de lever wordt geassocieerd met slechtere resultaten. Bij pediatrische patiënten hadden comorbide aandoeningen zoals hartafwijkingen en grote foetale afwijkingen, hoewel moeilijker te behandelen, weinig effect op de uitkomst van de ziekte zelf . Hoewel MH kan worden vermoed op basis van röntgenfoto’s van de borstkas voor de workup voor onverklaarde ademhalingssymptomen, blijft CT van de borstkas en het abdomen de modaliteit van keuze om de diagnose te bevestigen. CT is het meest gevoelige diagnostische instrument omdat het anatomische details geeft van de inhoud van de hernia en de complicaties ervan. De meest gevreesde complicatie van MH is wurging. In zeer zeldzame gevallen kan maagvolvulus met dunne darm diverticulose optreden bij MH. Zelfs als een patiënt asymptomatisch is, is chirurgische correctie van MH altijd geïndiceerd vanwege het risico van wurging van de hernia-inhoud. Chirurgische correctie is de enige bekende behandeling van MH; maar vanwege de zeldzaamheid van deze pathologie zijn er momenteel geen algemeen aanvaarde richtlijnen voor een gestandaardiseerde chirurgische techniek in de literatuur. De verschillende chirurgische technieken die momenteel beschikbaar zijn, omvatten open abdominale benaderingen via laparotomie; open thoracale benaderingen via mediane sternotomie of thoracotomie; en minimaal invasieve technieken, waaronder laparoscopie en thoracoscopie. Er zijn verschillende voor- en nadelen verbonden aan elke benadering bij de reparatie van MH . De transabdominale benadering heeft de voorkeur voor gecompliceerde gevallen waarbij bilaterale hernia’s of gevallen met dichte intra-abdominale verklevingen worden vermoed. Bovendien, als de diagnose van MH onzeker is, is deze benadering gunstig omdat het de mogelijkheid biedt voor een volledige inspectie van de buikholte. Laparotomie is de meest gebruikelijke benadering voor MH herstel en wordt vaak gebruikt in spoedeisende gevallen, vooral wanneer een patiënt zich presenteert met respiratoire insufficiëntie of darmobstructie. De nadelen van deze benadering zijn de bezorgdheid van de patiënt over de langere hersteltijd, het kosmesis en de wondcomplicaties, zodat deze techniek alleen moet worden overwogen wanneer andere minimaal invasieve technieken niet beschikbaar of ongeschikt zijn. Een transthoracale benadering wordt gebruikt voor grote MH aan de rechterzijde. Het maakt het gemakkelijker om de herniazak van de pleurale en mediastinale structuren af te snijden met een goede visualisatie van het operatieveld. Deze benadering biedt een effectieve reparatie van het herniadefect met een minimaal recidief. Beperkende factoren zijn mogelijke postoperatieve darmobstructie, het risico van het missen van een bilaterale hernia indien aanwezig, en suboptimale toegang voor het verwijderen van de herniazak. Deze benadering omvat een mediane sternotomie en thoracotomie. Minimaal invasieve laparoscopische chirurgie brengt de kortste hersteltijd met zich mee, met in de meeste gevallen bijna onmiddellijke terugkeer naar normale activiteiten en dieet na 3 dagen en met een complicatiepercentage van slechts 5%, waardoor het de meest favoriete benadering is in ongecompliceerde gevallen. Deze methode kan echter suboptimaal blijken voor gecompliceerde gevallen, omdat open chirurgie nodig kan zijn als de inhoud niet wordt gereduceerd. Het postoperatieve recidiefpercentage van MH is zeer laag en de resultaten zijn uitstekend.

Het gebruik van mesh voor MH-reparatie is controversieel en is niet geïndiceerd voor alle patiënten. Volgens een serie van 36 patiënten die een laparotomie of thoracotomie ondergingen, waren chirurgen in staat om in alle gevallen van MH een succesvolle reparatie uit te voeren zonder gebruik van mesh en zonder recidief. Reparatie met gaas moet worden overwogen wanneer er sprake is van aanzienlijk weefselverlies of aanzienlijke verdunning van het diafragma of wanneer primair weefselherstel niet mogelijk is. Het defect van onze patiënte werd hersteld door het gebruik van mesh om de primaire reparatie te versterken en recidief te verminderen (Fig. 7). Complicaties die kunnen optreden bij fixatie met mesh zijn onder andere intrathoracale verklevingen aan het hart, de longen of het diafragma en een mogelijke breuk van het diafragma. De risico’s van postoperatieve complicaties in verband met maasreparatie zijn echter verminderd in het tijdperk van composiet bedekte maasmaterialen.