Introduction
Het is al sinds de oudheid bekend dat kwikmetaal zich met andere metalen verbindt tot vaste amalgamen. De Chinezen, tijdens de Tang-dynastie in de 7e eeuw na Christus, waren wellicht de eersten die amalgaamsamenstellingen gebruikten voor het herstel van verrotte tandstructuren en -functies. Het moderne gebruik van amalgaamvullingen in de tandheelkunde dateert van ongeveer 1818 toen ze opnieuw werden uitgevonden door Louis Regnart, een arts uit Parijs. Vóór amalgaam werden tandvullingen gemaakt van verschillende materialen, waaronder goudfolie en gesmolten metaalmengsels. Het eerste was duur en het tweede pijnlijk. Het gebruik van amalgaam in de tandheelkunde is omstreden sinds ongeveer de jaren 1830, deels omdat het een bedreiging vormde voor het winstgevende gebruik van goud als vulmateriaal, maar ook omdat men zich zorgen maakte over de gezondheid in verband met kwik. Tandamalgaam werd in 1833 in de Verenigde Staten geïntroduceerd door de Crawcour Brothers, die het “Royal Mineral Succedaneum” noemden (wat “goudvervanger” betekent). De broers verdienden in korte tijd veel geld door rijkere patiënten aan te spreken, maar hun dubieuze methoden leidden tot een toename van het verzet tegen amalgaam.
De controverse is de laatste 40 jaar of zo weer opgelaaid, sinds analytisch-chemische technieken gevoelig genoeg zijn geworden om het voortdurend vrijkomen van kwik uit tandamalgaam aan te tonen. Een deel van dit kwik wordt in het lichaam opgenomen en studies hebben herhaaldelijk bevestigd dat amalgamen de belangrijkste bron van blootstelling aan anorganisch kwik vormen bij niet-beroepsmatig blootgestelde bevolkingsgroepen.
Deskundigengroepen die door verschillende internationale en regelgevende instanties zijn opgericht, hebben zich gebogen over het bewijs dat amalgaamrestauraties gezondheidsschade kunnen veroorzaken. Deze groepen hebben meestal geconcludeerd dat er geen bewijs was voor schadelijke effecten en dat er dus geen basis was om het verdere gebruik van amalgaam aan te bevelen. In 2006 concludeerde het Dental Products Panel, een adviescomité van de FDA, echter dat het beschikbare bewijsmateriaal over amalgaam “schadelijke gezondheidseffecten ondersteunt noch weerlegt”. In reactie daarop heeft de FDA in juli 2009 amalgaam in de tandheelkunde ingedeeld als een medisch hulpmiddel van klasse II (matig risico) en heeft zij verschillende etiketteringsvoorschriften voor amalgaamproducten opgelegd. Tegelijkertijd concludeerde het agentschap dat “blootstelling aan kwikdamp uit amalgaam geen risico inhoudt voor personen van zes jaar en ouder op negatieve gezondheidseffecten die verband houden met kwik”. Dit blijft het standpunt van het agentschap.
Amalgaamvullingen bevatten momenteel ongeveer 50% kwik, en de rest voornamelijk zilver, met kleine hoeveelheden koper, tin, of zink. Hoewel er steeds meer alternatieve vulmaterialen beschikbaar zijn, blijft amalgaam populair vanwege de relatieve goedkoopheid, duurzaamheid, gebruiksgemak, en omdat het minder wordt aangetast door vocht dan andere materialen.
In 2013 werd de Minamata-conventie over kwik, bedoeld om de blootstelling aan en emissies van kwik en kwikverbindingen te verminderen, ondertekend door vertegenwoordigers van de meerderheid van de landen in de wereld. Het bevat speciale bepalingen voor tandamalgaam, bestaande uit negen maatregelen die landen nemen, afhankelijk van hun omstandigheden. Deze omvatten nationale doelstellingen voor de preventie van tandcariës en de bevordering van het gebruik van kosteneffectieve en klinisch effectieve alternatieven voor tandherstel. Elke ratificeerder van het verdrag moet ten minste twee van de maatregelen uitvoeren.
Hoewel men het er in het algemeen over eens is dat het gebruik van amalgaam in de tandheelkunde over de hele wereld afneemt, blijft amalgaam het meest gebruikte vulmateriaal in posterieure tanden, met name in landen met een laag en gemiddeld inkomen. Vóór de komst van de Minamata-conventie hebben enkele, voornamelijk Scandinavische, landen het gebruik van amalgaamvullingen verboden, met name uit bezorgdheid over de mogelijke verontreiniging van het milieu met kwik. Geschat wordt dat jaarlijks wereldwijd ongeveer 7000 kg amalgaamgerelateerd kwik vrijkwam uit crematoria, wat neerkomt op ongeveer 0,8% van de antropogene kwikemissies in het milieu.
Naast de bezorgdheid over de gezondheid in verband met het vrijkomen van kwik uit amalgamen, zijn er nog andere nadelen: esthetisch, vanwege de kleur van de vullingen, en, omdat amalgaam geen natuurlijke hechting aan tanden heeft, moet meer gezond gebitselement worden verwijderd om een mechanisch houvast voor de amalgaamvulling te bieden. Restauraties van composiethars en ionomeercementmaterialen staan veel dichter bij de kleur van de tand en hechten zich goed aan gezond tandbeen. Deze alternatieven zijn over het algemeen echter niet zo robuust als amalgaamvullingen en moeten vaker worden vervangen, hoewel de materialen voortdurend worden verbeterd. De alternatieve materialen zijn doorgaans ook aanzienlijk duurder dan amalgaamvullingen. Tabel 1 bevat een vergelijking van de belangrijkste kenmerken van amalgaamvullingen en hun belangrijkste alternatief – composietharsvullingen.
Tabel 1. Vergelijking van amalgaamvullingen en composietvullingen
| Amalgam | Composieten |
|---|---|
| Gemakkelijk te gebruiken (door tandartsen) | Vereist hoger vaardigheidsniveau |
| Enkele bacteriostatische eigenschappen | Niet bacteriostatisch |
| Duurzaam | Generaal minder duurzaam, hoewel verbeterend |
| Zeer goed bestand tegen slijtage | Minder goed bestand tegen slijtage |
| Tolerant voor vocht | Niet vochttolerant |
| Betrekkelijk goedkoop | Aanzienlijk duurder |
| Niet esthetisch | Esthetisch |
| Eist meer verwijdering van gezond tandweefsel om mechanisch houvast te bieden | Alleen verwijdering van door tandbederf aangetast weefsel |
| Onvolledige gegevens over toxische gevaren | Onvolledige gegevens over toxische gevaren |
| Milieuverontreiniging met kwik verontreiniging (amalgaamafval en crematie) een punt van zorg | Verontreiniging geen punt van zorg |
Dat er blootstelling is aan kwik uit amalgaamvullingen staat niet meer ter discussie. De vraag is of deze blootstelling schadelijk is voor de gezondheid. Een wetenschappelijk onderbouwd antwoord op deze vraag is belangrijk. Als er inderdaad gezondheidseffecten optreden, kunnen vele honderden miljoenen mensen hierdoor worden getroffen. Zonder de analogie te overdrijven, leert de ervaring met het toevoegen van lood aan benzine, waarvan lang werd gedacht dat het geen toxicologische gevolgen had, ons hoe belangrijk het is om lage niveaus van blootstelling van de bevolking aan toxische metalen zorgvuldig te onderzoeken. Anderzijds, als amalgaamvullingen veilig zijn, dan zouden onnodige beperkingen op het gebruik ervan grote gevolgen kunnen hebben voor de economie en de volksgezondheid. Als amalgaamvullingen verboden zouden worden, zouden tandheelkundige behandelingen voor sommige of veel mensen waarschijnlijk onbetaalbaar worden.
Effecten van anorganisch kwik op het zenuwstelsel en de nieren zijn al lang bekend. Kwik kan echter ook het immuunsysteem, het cardiovasculaire systeem, de ademhalingsorganen, het hematologische systeem, het maag-darmstelsel en het voortplantingssysteem aantasten. Binding van kwik aan de sulfhydrylgroepen van enzymen is mogelijk de bemiddelaar van veel van deze effecten. De meeste informatie over de gezondheidseffecten van blootstelling aan anorganisch kwik is afkomstig van studies van beroepsmatig blootgestelde populaties. Deze informatie is relevant voor de beoordeling van de mogelijkheid dat amalgaamvullingen gezondheidsschade veroorzaken, maar omdat de populatie van mensen met amalgaamvullingen jongere, oudere en mogelijk vatbaardere mensen bevat dan beroepsmatig blootgestelde populaties, en omdat blootstelling aan amalgaamvullingen over een veel langere periode kan plaatsvinden, is het belangrijk dat de veiligheid van amalgaamvullingen wordt bevestigd met epidemiologische studies op bevolkingsniveau.
In dit artikel wordt het bewijs voor de veiligheid van amalgaamvullingen besproken en wordt gebruik gemaakt van studies van andere groepen die aan anorganisch kwik zijn blootgesteld, voor zover deze een nuttige bijdrage aan de discussie kunnen leveren. Blootstelling aan organische kwikverbindingen (bijvoorbeeld uit vis of conserveringsmiddelen voor vaccins) blijft buiten beschouwing, omdat de aard van hun toxiciteit sterk verschilt van die van anorganisch kwik.
De tekenen en symptomen van anorganische kwiktoxiciteit, soms aangeduid als “kwikzilverisme”, zijn goed bekend. Afhankelijk van de blootstelling omvatten deze erethisme (psychotische symptomen, waaronder overmatige schuchterheid, angst, de wens om onopgemerkt en onopvallend te blijven, een pathologische angst voor spot met een explosief verlies van humeur wanneer men wordt bekritiseerd), intentietrilling, stomatitis, gingivitis, en overmatig speekselen. Deze verschijnselen van kwiktoxiciteit worden in dit artikel niet besproken, omdat de niveaus van kwikblootstelling door amalgaamrestauraties over het algemeen als onvoldoende worden beschouwd om deze te veroorzaken. De nadruk ligt hier op (i) mogelijke effecten van kwik waarover meer onzekerheid bestaat, zoals hart- en vaatziekten, neurodegeneratieve ziekten, effecten op de voortplanting en effecten bij kinderen; en (ii) toxische effecten van kwik waarvan bekend is dat ze optreden, maar waarvan wordt betwist of ze worden veroorzaakt door de niveaus van kwikblootstelling waartoe amalgaamrestauraties aanleiding kunnen geven (bijvoorbeeld niereffecten).