99件の論文を対象としたスコーピングレビューを実施した。 現在のエビデンス群は、少数の縦断的研究に代表され、それらは大部分がパワー不足で、一般的に方法論の質が低いものであった。 2件の研究による3件の論文では、参加者が介入群または非介入群に無作為に割り付けられた。 バイアスのリスクが高く、報告された効果に対する信頼度は低い。 さらなる研究が、効果の推定値の信頼性に重要な影響を与える可能性が非常に高い。 運動介入に関する試験の記述は最適とは言えず、Consensus on Exercise Reporting Template（CERT）を使用した出版物はなく、事前登録されたRCTは1件のみである。 臨床的に有用と思われる報告結果の妥当性は、反復試験でまだ確立されていない。 2009年以降、ケトルベルトレーニングの効果に対する研究の関心が高まっていることが、今回の結果から明らかになりました。 臨床試験中に報告された有害事象はなく、ケトルベルトレーニングによる明確または定量的な有害リスクは確認されていない。 有害事象が報告されていないことが、ケトルベルトレーニングの真の姿なのか、報告の限界なのかは不明である。 基本的なハードスタイルエクササイズのそれぞれの実施方法を説明している出版物は1つだけです。 ケトルベル・トレーニングに慣れていない臨床医が、治療目的でケトルベル・トレーニングを処方する場合は、訓練を受けた実践者に相談することが賢明でしょう。 初心者が前腕に繰り返し衝撃力を受けると、遅発性の筋肉痛、打撲、不快感を感じるという逸話は珍しくありません。 フリーウェイトを使用する動的な熟練活動として、初心者は、回避可能な実行エラーや不適切な負荷を軽減するために、適切な指導を受けることが望ましいです。 これらのケースでは、ツールは単にハンドル付きのウェイトになり、エクササイズ(または潜在的に結果)はその機器に固有のものではなくなります。 臨床の場では、このようなことがより望ましい、あるいは必要な場合もあるかもしれませんが、これは一般的な運動処方となり、ケトルベルトレーニングではなく、「ケトルベルを使ったトレーニング」になってしまいます。 ケトルベルはまた、ケトルベルトレーニングとは似ても似つかない、スクワットやベンチプレス中にオリンピックバーの端に弾性バンドでケトルベルをぶら下げるような伝統的なエクササイズを補強するために使用されている。 これに対してジェイは、ハードスタイル・トレーニングを「最大または超最大の強度で、作業と休息の正しい比率で、断続的に高出力の作業を行うこと」と表現しています. ケトルベル・スポーツとハードスタイルの間には、類似点と相違点があります。 プライマリーケアセラピストやストレングス＆コンディショニングスペシャリストにとって、あるテクニックやスタイルが他のものより優れている、より適切である、またはより効果的であるという兆候は見当たりません。 ケトルベルを使用した経験、またはケトルベルに触れた経験、そして、その人が行いたいと思うエクササイズ・プログラムについての価値観、期待、好みに基づいて推奨される可能性が最も高いと思われます。 ケトルベル・スポーツを研究した研究は、英語で発表された4つのみです。 2つはケトルベルエクササイズの急性生体力学的分析、1つは実験室で使用できるケトルベルスポーツのケトルベルスナッチプロトコルの開発、1つは大学での研究で、立ち幅跳び、筋力、投てきパフォーマンスに中程度から大きな効果量の変化を示したが、バイアスのリスクが高く、結果は信頼できないものである。

米国エネルギー省の「Man Maker」プロトコルは、Tsatsoulineによって、「快適に停止するまでのケトルベルのスイングを交互に行い、数百ヤードの簡単なジョギングで積極的に回復する」と説明されました。 週2回、任意の時間（12分間）、5分間の連続TGUを週2日行うことが推奨されています。 このプログラムは、目標重量で100回のシングルアームスイング<5分間と10回のTGU<10分間を行えるようになるまで続けられるものでした。 研究文献では、Man MakerチャレンジはFarrarによって「一般的に推奨されているケトルベルワークアウト」として最初に引用されましたが、使用された研究プロトコルは12分間の連続した両手スイングでした。 その後、同じ12分間の連続した形式で血圧反応を測定し、後に高抵抗のサーキットワークアウトと比較されました。 ハードスタイルのテクニックが引用されていますが、これらの研究は、研究者のトレーニング実践の解釈に基づいて、Tsatsoulineによって記述された原則と実践から離れた文献の進化を例示しています。 表面筋電図(sEMG)は、骨格筋の電位を記録する一般的な研究ツールであり、臨床および生物医学の幅広い用途で使用されています。 リハビリテーション科学では、参加者が調査対象の活動を行う際に、頻繁に異なる負荷条件を用いてEMG信号が収集される。 一般的な方法は、EMG振幅の比較であり、研究者は筋力との神経および電気生理学的な相関に基づいて結論を出す。 筋力や肥大など、骨格筋の特性や性能における縦断的な適応の可能性について、仮説が立てられるかもしれない。 しかし、筋の活性化、力、力生成のメカニズムについて結論を出すことはできず、また、sEMG振幅のみに基づいて縦断的な結果から推論を行うこともできない。 両手打ちのハードスタイルスイングを行うエキスパートと初心者の間の動作パターンの違いは、ケトルベルでトレーニングした被験者のスイングのトップで観察される1oの股関節伸展と一致し、トレーナーが実践で報告しているものと一致しています。 ハードスタイルスイングのスキル習得は明確で一貫しているように見えるが、臨床現場での有用性は不明である。 エキスパートと初心者の間で観察された違いは、他のケトルベルエクササイズにも当てはまる可能性が高いため、研究結果の妥当性、および他の集団に対する結果データの一般化可能性を評価する際には、研究参加者の経験について考慮する必要がある。 結果に影響する可能性が高いその他の要因には、トレーニングスタイル、ベル重量、スイングケイデンスなどのケトルベル特有の差異、および作業/休息比率、末梢および中枢疲労などの他のトレーニング様式に共通する要因が含まれます。 ケトルベルエクササイズを処方する際には、これらのそれぞれを評価し、臨床集団における相対的重要性をケースバイケースで確立する必要があります

1つのタイプまたはスイングスタイルが他のものより臨床的に有用であるという兆候はありません。 処方されたハードスタイルのパターンに反するスイングを行う人が、害のリスクを高めることを示唆するデータはない。 ハードスタイル・スイングを実践する場合、（水平面内の）パワーの生成と「パワー持久力」の開発が重視されますが、これらの主張を定量化または検証する発表データは現在存在しません。

限定的ではありますが、接地反力のデータは、特にケトルベルスイングの機械的要求を他の一般的に使用されるエクササイズと比較する場合、または組織への何らかの客観的に定量化できる負荷が示される場合に、臨床的に有用とされます。 体重に対する地面反力の大きな増加は、変形性膝関節症の症状など、下肢の負荷の操作が必要な臨床医にとって興味深いものでしょう。 ケトルベルトレーニングが特定の関節に及ぼす負荷の影響や、より一般的な筋骨格系の状態については、依然として不明であり、調査が必要である。 これらのデータは、脊髄病変がない場合、16kgの両手持ちハードスタイルケトルベルスイング中の腰椎の機械的負荷は低く、有害リスクの増加を示すものではないことを示すものである。 実際、圧縮荷重は米国労働安全衛生研究所の制限値以下であり、オリンピック・バーで27kgを持ち上げる場合の半分であると報告されています。 結果として生じる脊椎の負荷は「かなり控えめ」で「問題ない」と記述されています。 ケトルベル重量の増加に伴い、これらの力がどのように変化するかは不明であり、臨床医は、これらの力が低いままであると仮定しないよう注意する必要があります。 バイオメカニカルモデルでは、ケトルベルのスイング中に腰椎に独特の後方せん断力が発生することが確認されました。 これは、個人間で一貫した特徴であるかどうかはまだ不明であり、脊椎辷り症、関節包欠損、骨粗鬆症などの病的な提示に影響を及ぼす可能性も不明です。 バーベルデッドリフトのような一般的なレジスタンストレーニングでは、L4/5レベルで前方せん断力が発生し、パワーリフティングの競技者ではより大きな力が発生することが報告されている。 さらにデータが得られるまで、臨床医は、重大なまたは不安定な腰椎の病態を持つ人にケトルベルのスイングを考慮する場合は、注意することが賢明でしょう。 さらに、ケトルベルでトレーニングした被験者では、スイングの下端で腰椎が全範囲の約半分(最大26o)屈曲することが報告されている。

より大きな緊張下時間(衝動)は、パワー耐久性を高めるという前提を支持するかもしれないが、他の形式の抵抗運動と比較して衝動の臨床的有用性は明らかではない。 レジスタンストレーニングの変数の操作は、筋の適応を最大化するために不可欠な戦略と広く考えられており、筋肥大を最大化するためのボリューム負荷に関するガイドラインも存在します。 しかし、現在のところ、レジスタンストレーニングにおけるボリュームロードの指標についてコンセンサスは得られておらず、ケトルベル重量は同化作用を刺激するのに十分な強度閾値をはるかに下回っていると思われます。 バックスクワットやジャンプスクワットとの反復あたりの負荷の違いは、トレーニングセッションで行われるケトルベル重量や反復回数と比較した場合、臨床的に意味を持つとは思えません。

スイング後の腰部伸筋のトルクの減少の臨床的有用性は不明である。 時間的および運動学的データと一致し、対動作ジャンプパフォーマンスに有意差がないことから、ケトルベルスイングがジャンプパフォーマンスに意味のある利益をもたらす可能性は低いことが示唆された。 痛み圧力閾値の変化は、臨床で使用されることがありますが、この現象がケトルベルスイングに特有のものであることや、ケトルベルスイング後の痛み圧力閾値の変化に臨床的に意味のある効果があることは示唆されていません。 また、負荷のかかるキャリーもケトルベルに特有のものではないため、ケトルベルエクササイズの具体的な処方に関連する臨床実践におけるキャリーのデータの有用性は依然として限定的です . しかし、ケトルベルキャリー（ラック、ボトムアップ、オーバーヘッド、スーツケース）は、押す、引く、持ち上げる、運ぶ、およびねじり運動を含むスポーツや日常生活のタスクに、体幹の剛性を高め、腰で生成した力を伝達する際の「エネルギーの漏れ」を低減する良い運動として提案されている。 これらの原則は臨床的な有用性を持っていますが、調査されていません。

ケトルベルトレーニングは、用量（ケトルベル重量、ボリューム負荷、作業と休息の比率）が個人にとって適切で、生理的以上の負荷を与えるのに十分であれば、心肺体力を改善するのに十分な心代謝反応を誘発すると思われます。 その効果は、しばしば過剰に報告され、信頼できる臨床的に意味のある効果は、質の高い無作為化対照試験で実証されるに至っていません。 また、同じ研究の多くが、他の生理学的・代謝的変数が一致する場合、ケトルベルトレーニングはピークVO2が低くなることを実証しています。 これらのデータは、ハードスタイルケトルベルトレーニングは、心肺機能を向上させるのに最も効果的な運動形態ではないことを示唆しています。 ケトルベルの基本的なスイングプロトコルは、ウォーキングやサイクリングなどの他の身体活動と同様の心代謝要求をもたらすことが示されています。 このような場合、ケトルベルエクササイズは、ウォーキングやサイクリングに代わる適切な運動となります。 ケトルベル・トレーニングの長期的な心代謝系への影響は、まだはっきりしない。 また、ケトルベル・トレーニングの長期的な心代謝系への影響については、まだ不明な点が多く、質の高い試験によるさらなる研究が必要である。 スポーツトレーニングにおけるアメリカンスイングや「ロースイング」のスイングケイデンスはもっと低く、スポーツにおけるケイデンスは通常、個人によって十分に制御されています。

プライマリケア医にとって心強いのは、サルコペンの高齢女性を対象とした質の高い無作為化対照試験で、軸骨格筋量、サルコペニア指数、握力、背筋力が改善したことである。 8週間のトレーニング期間中、対照群では筋肉量と握力が有意に減少し、内臓脂肪面積が有意に増加した。 これらのデータは、Consensus on Exercise Reporting Templateを用いた試験の記述により、再現性を高め、臨床実践に役立てることが必要である。 高齢化が進み、プライマリーケアにおいて筋骨格系フィットネス、自立心、自信、生活の質を維持するための効果的な戦略を特定することがますます重要視されている中、ケトルベルは高齢者にとって理想的な処方箋となり得るものです。

研究や臨床では、手の握力はサルコペニアの臨床診断を行うためのアルゴリズムの1つの要素であり、ケトルベルのトレーニングによる握力の向上が報告されている。 手指の握力低下は、高齢者における男女の転倒や骨折の一貫した予測因子であり、地域在住の集団における全死亡や心血管疾患の独立した予測因子であるため、これは心強いことである。 下肢筋力もまた、筋肉量、メタボリックシンドローム、座位時間、余暇の身体活動に関係なく、全死亡のリスク上昇と独立して関連している。 ケトルベルトレーニングによる下肢筋力の大幅な増加、動的片足バランス、姿勢反応時間の短縮は、興味深い効果の連鎖を表しています。 高齢者がこれらを達成することができれば、ケトルベルトレーニングは、転倒リスクの低減、身体機能の改善、自立度の向上をもたらす可能性がある。 特に、パーキンソン病に対するレジスタンストレーニングの最近のシステマティックレビューでは、身体的パラメータやQOLの改善との相関を確立することは困難であると報告されており、この点についてはさらなる研究が必要であると思われる。 質的なデータは報告されていないため、これらの高齢者層に対するケトルベルトレーニングの臨床での広範な普及の可能性は不明である。 しかし、特にケトルベルトレーニングがアスリートにスポーツパフォーマンスの顕著な改善をもたらす可能性を示唆する証拠はほとんどなく、それに反する主張は推測のままです。 ケトルベルトレーニングとウェイトリフティングの効果を比較した限られたデータでは、バックスクワット筋力において統計的に有意なわずかな効果量の差しかありませんでしたが、これらのデータはウェイトリフティンググループに有利な大きな暴露バイアス（80% 1RM vs 16kgケトルベルとトレーニングの2/3の測定）のために信頼性が低くなっています。 また、別の研究において、ハーフスクワットの筋力と垂直跳びの高さの変化が報告されましたが、その効果量は訓練された集団としては小さなものでした。 ベンチプレス1RMとバーベルクリーン＆ジャークにおける報告された向上が、真のトレーニング効果を代表しているという確信は、参加者の年齢、トレーニング歴、ベースラインの身体能力に非常に大きなばらつきがあったため、低いものであった。 第4マイクロサイクル（RPE80～85％）でリバースランジとシングルアームスナッチ、第5マイクロサイクル（85～95％）でTGUを追加したのは、技術的に複雑なエクササイズである。 外部妥当性の疑問は、CERTが報告されていれば対処できたかもしれない。 これらのデータを総合すると、健康関連の体力を向上させるためにケトルベルを使用することの裏付けは限定的である。 真の効果に対する確信を深めるためには、質の高い無作為化比較試験が必要である。

多くの筋骨格系の状態が、上肢と肩甲帯の機能的能力に影響を与える。 ケトルベルトレーニングによるベントアームハングタイムの改善による臨床的影響は不明であり、これらのデータは研究バイアスのリスクから慎重に使用する必要がある。 同様に、若い健康な個人における体幹持久力、動的片脚バランス、レッグプレス強度、握力の改善も、これらの効果の妥当性を確立するために繰り返し行う必要がある 。 この研究で注目すべきは、JayのcMVO2テストの信頼性評価で、R = 0.94と報告されています。 ケトルベルの練習をする人にとっては、これは非常に有用なことかもしれませんが、このテストは臨床の場ではほとんど価値がないと思われます。

ケトルベルトレーニング後の自己報告による筋骨格系疼痛強度の大きな相対的減少が広く引用されているが、その効果量は小さく、グループ内の変化は、疼痛評価スケールの数値で臨床的に重要な最小差である2ポイントに達していない。 また、参加者は、痛みを抱えていなくても研究に参加することができた。

ケトルベルスイングは、内側ハムストリングスを強く刺激することもあり、ACL損傷のリスクプロファイルを減少させることが提案されている。 ケトルベルスイングは、トレーニングやリハビリの中で重要な位置を占めるかもしれませんが、現時点では、臨床実践ガイドラインに含めることを正当化する十分な証拠はありません。 臨床医が傷害のリスク管理とスポーツ復帰のための主要手段としてケトルベルスイングを推奨する前に、ACL傷害前後のさらなる研究が必要である。 ハードスタイルケトルベルトレーニングに特有のTGUは、広く実践され、多くの利点があると推奨されており、現在では臨床事例も出てきています。 TGUはスケーラブルな負荷床移動運動として、老齢者からアスリートまで臨床の場で幅広く活用できる可能性を秘めていますが、これまで研究調査からはほとんど見落とされてきました。 肩の筋肉の興奮に関する最近の記述的分析は、特に上肢と肩甲帯のリハビリテーションにおけるその潜在的な使用についていくつかの洞察を提供しますが、その使用は臨床試験がない限り、逸話的で支持されないままです。 例えば、橈骨ストレス骨折の女性ケトルベル競技者のケースでは、「彼女は最近、ケトルベルのトレーニングの頻度と強度を増やした」と記載されており、24kgのベルでシングルアームスナッチを行った後に症状が現れたとされています。 ケトルベルが筋力と心肺機能を向上させ、あるいは筋骨格系の痛みを軽減する可能性は、既存の一連のエビデンスでは十分にサポートされていません。 ケトルベルは、抑制的学習メカニズムと期待値違反を使って病的な痛みの状態に対処するために臨床的に使用することができますが、それはケトルベルに固有のものであることはできません。 臨床目標が運動誘発性痛覚減退を最大化することであるならば、現在のエビデンスはケトルベルが最も効果的であることを示していない。

活動的で健康な大学生年代の集団において、有意な小～中程度の効果が様々な生理学的パラメータで観察されており、これは、一次医療における治療的運動処方の機会を提供するかもしれない。 しかし、現在のエビデンス群にGRADEの基準を適用すると、報告された効果の信頼度は依然として低く、身体機能またはパフォーマンスの向上を支持する推奨の強さは弱いものとなっている。 これは、実験条件下での参加者の投与量が大幅に少なかったためと思われる。 臨床ガイドラインは、リハビリ中の集団における研究に基づいておらず、いかなる形態の筋骨格系リハビリテーションのための処方箋も現在存在しない。 15の引用のうち1/3はフィットネスの出版物で、2つは正式なケトルベルトレーニングを受けていないかもしれない著者からの臨床的な意見です。 禁忌/注意事項は、「心血管系疾患のある人とない人のレジスタンス運動」のみに言及しています。 身体検査の推奨は、ケトルベルエクササイズを実行するために必要とされるかもしれない前提の身体能力や動作能力とは無関係であり、フィットネス業界からの治療概要の推奨は、痛みを経験している個人、病気や障害による機能制限がある個人に不適切であるかもしれない

臨床レビューに加えて、さまざまな呼吸と実用性の5つのさらなるレビューが今日まで出版されています。 2014年の最初のレビューは、筋力とパワーの測定、心血管測定、およびバイオメカニクスに対するケトルベルトレーニングの効果について論じています。 これに続いて、2015年には、ケトルベルトレーニングの筋力、パワー、持久力に対する効果について、5つの研究を含むシステマティックレビューが発表されました . 2016年の簡易レビューでは、より広い範囲をカバーし、14の論文を含み、筋力、筋持久力、有酸素能力を高めるためのケトルベルトレーニングの有効性をまとめました. 2017年のミニナラティブレビューでは、運動プログラミングに対するケトルベルトレーニングの意味を検討し、最後に、2018年のレビューでは、肥大、筋力、パワーに関するレジスタンストレーニングの方法としてケトルベルトレーニングを他の様々なレジスタンストレーニング方法と比較しました .

過去10年間、ケトルベルトレーニングの効果に対する関心と学術的な探求が高まっていますが、現在のエビデンス群は、限られた内部および外部妥当性、盲検化の欠如による高いバイアスリスク、およびパワー不足の小さなサンプルサイズによって挑戦されています。 さらに、最適とは言えない研究デザイン、報告の欠陥、ケトルベルトレーニングに慣れていない健康な参加者の一般的に均質な集団からの推論は、プライマリーケアで一般的に管理される状態への適用が制限されています。 既存の一連のエビデンスは、臨床診療におけるケトルベルエクササイズの処方に情報を提供するためのガイダンスをほとんど提供しません。 我々のレビューでは、ケトルベルトレーニングによるパフォーマンスの改善、または健康関連体力の測定を強く支持するための不十分なデータが現在存在することだけが強調され、むしろ効果がないという証拠が存在することになる。 臨床医や研究者がエクササイズの指導・実施・投与、効果の測定・報告において従うべき共通言語と明確な基準が必要である。 プライマリーケアで管理される集団や健康状態をよりよく反映した、最新の臨床実践ガイドラインが必要です。 以下は、臨床的に有用であると思われる分野における将来の研究者への提案です。

病的疼痛

将来の研究では、プライマリ筋骨格系ケアで間違いなく最も一般的な症状である、疼痛を持つ人々を助けるためにケトルベルを使うことの有用性を調査できます。 他のアプローチと組み合わせて、運動と負荷（メカノセラピー）は、非侵害受容性の病的な痛みの状態を調節するためにしばしば使用されています。 ケトルベルは、持ち上げたり、運んだりといったADLを再現できるツールであるため、クリニックでの使用に適しており、アクティブなリハビリテーション計画において、現在の選択肢よりも効果的な選択肢となる可能性があります。 ケトルベルトレーニングが適していると思われる他の一般的な筋骨格系の状態には、肩の不安定性、腱板関連の肩の痛み、臀部と肘の腱障害、非特異的な腰痛などがあります。

術後リハビリテーション

臨床ケアにおける術後リハビリテーションの特徴は、組織への負荷が徐々にかかり動きと機能が回復されることにあります。 今後の研究では、既存のプロトコルや従来の機器と比較して、幅広い術後状態に対するケトルベル使用の有用性を調査することができます。

変形性膝関節症

ケトルベルスイング中の地面反力は、このエクササイズが、機能の改善や変形性膝関節症に関連する痛みの軽減に有効な手段である可能性を示唆しています。 関節炎の膝を悪化させる活動として、階段の昇り降りがあるが、垂直方向の地面反力は下降時に体重の1.4～1.6倍にしかならない。 ケトルベルのスイングは、階段使用時に通常の接地力をはるかに超える可能性があり、積極的な適応のための十分な刺激を与えることができると思われる。 今後の研究では、症状にポジティブな影響を与え、手術の必要性を遅らせるためのケトルベルスイングプログラムの有用性を検討することができます。 同じ臨床的根拠で、今後の研究では、膝関節形成術後の機能回復のための同様のプロトコルの有用性を調査することができます。 健康な大学生の便利なサンプルを超えて、臨床実践ガイドラインが異なる集団や健康状態における適切な内部および外部トレーニング負荷に関するデータを提供するために、より多くの研究が必要です。 ハードスタイル・トレーニングの「パワー持久力」開発に関する主張、および水平方向と垂直方向の構成要素について検証し、それらの尺度の妥当性と信頼性を確立する必要がある。

Pragmatic kettlebell training

Kettlebell を用いたトレーニングに実用的なアプローチを用いたより多くの研究が必要である。 スイングのような単一のエクササイズは臨床的にも研究的にも有用かもしれませんが、他のエクササイズをより包括したプラグマティックなアプローチが有用であると思われます。 プライマリーケアの臨床医は、単独のエクササイズを使用するのではなく、臨床実践の文脈でケトルベル・トレーニングをよりよく理解することで利益を得ることができます。 プライマリケア医が身体活動全般、特にレジスタンストレーニングを促進するよう奨励されているように、他の地域ベースの運動オプションと比較して、集団レベルでのその有効性を理解することが必要である」

健康関連体力

最後に、ハードスタイルケトルベルトレーニングの推進者は、健康関連体力の指標を改善できることを示唆している。 これらの主張を検証し、関連するトレーニング刺激と効果量を確立するために、今後の研究が必要です。

限界

我々のスコープレビュー方法には、いくつかの限界があります。 まず、スコーピングレビューは、知識のギャップを特定し、将来の研究に情報を提供し、意思決定への影響を特定することに重点が置かれているため、固有の限界がある。 方法論の質に関する正式な報告は、無作為化対照試験のみに限定された。 また、文脈（エビデンスに基づく実践：研究エビデンスと臨床専門知識）により定義された適格基準により、非臨床、非学術的な情報源からのコメントは除外されている。 フィットネス業界や認定ケトルベルトトレーナーなどの専門家には貴重な情報源が存在する可能性があるが、臨床実践に情報を提供するために、より高いレベルの「エビデンス」を合成する場合、この情報源は通常無視される。 先験的なプロトコルは作成されなかった。 レビューは、実行可能性を高めるために、英語で書かれた文書に限定された。 データの抄録作成と処理は、一人の査読者が行った。 文献は包括的であったが、いくつかの出版物が見落とされている可能性がある。 この分野は急速に進化している新興分野であるため、私たちの包含基準を満たす新しい出版物がますます多く発表されることが予想され、近い将来、私たちのレビューを更新し、より特定のケトルベル関連の質問について体系的なレビューを実施する必要性が強調されています

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