La MH est une hernie diaphragmatique congénitale. Elle est rare et ne comprend qu’environ 2% de toutes les hernies diaphragmatiques . Nous présentons un cas rare d’un jeune patient qui a présenté une hernie diaphragmatique symptomatique avec un tableau clinique inhabituel de douleur thoracique qui s’est complètement amélioré après une réparation chirurgicale laparoscopique. L’HM se produit en raison d’un défaut diaphragmatique antéro-interne. Presque toujours, elle se produit sur le côté droit du sternum (91%), qui est le même côté que chez notre patient ; elle se produit sur le côté gauche chez seulement 5% des patients. Seuls 4% des cas rapportés sont bilatéraux. Le défaut résulte d’un défaut de fusion du diaphragme avec les arcs costaux . Sanford et al. ont rapporté que la longueur moyenne du défaut diaphragmatique dans la plus grande dimension est de 7,5 cm . Notre patient présentait un défaut de 7 cm dans l’hémidiaphragme droit sur la partie antérieure. Les patients peuvent être asymptomatiques la plupart du temps. Seuls quelques rares cas d’adultes symptomatiques ont été décrits. Les patients se présentent généralement dans l’enfance avec des symptômes respiratoires. Chez les adultes, l’HM peut être mal diagnostiquée car elle se présente avec des signes et des symptômes gastro-intestinaux et respiratoires non spécifiques. Les symptômes respiratoires sont les plus fréquents et représentent environ 34 % des cas symptomatiques. Dans certains cas, les symptômes comprennent la toux, la dyspnée et les douleurs thoraciques. La principale plainte de notre patient était une douleur thoracique sans symptômes respiratoires. L’apparition de troubles respiratoires chez un individu auparavant asymptomatique peut être une indication précoce de la progression de l’HM. Les douleurs abdominales peuvent être dues à l’incarcération ou à la strangulation des viscères. La grossesse, les traumatismes, l’obésité, la constipation chronique et la toux chronique sont des conditions prédisposantes courantes qui contribuent au développement de l’HM. L’exercice et d’autres types d’efforts peuvent également entraîner des symptômes. Les femmes ont tendance à se présenter après l’âge de 50 ans ; les hommes se présentent plus tôt dans la vie avec des plaintes liées à leur hernie . Li et al. ont rapporté que les organes abdominaux les plus fréquemment retrouvés dans le sac herniaire sont le côlon et l’épiploon, et moins fréquemment l’intestin grêle, l’estomac et le foie. Notre patient avait le côlon transverse et l’épiploon dans son sac herniaire. La présence d’un sac herniaire est associée à de meilleurs résultats, tandis que la hernie thoracique du foie est associée à de moins bons résultats. Chez les patients pédiatriques, les comorbidités telles que les anomalies cardiaques et les malformations fœtales majeures, bien que plus difficiles à gérer, ont eu peu d’effet sur l’issue de la maladie elle-même . Bien que l’HM puisse être suspectée sur la base d’une radiographie du thorax pour le bilan de symptômes respiratoires inexpliqués, le scanner du thorax et de l’abdomen reste la modalité de choix pour confirmer le diagnostic. Le scanner est l’outil de diagnostic le plus sensible car il fournit des détails anatomiques sur le contenu de la hernie et ses complications. La complication la plus redoutée de l’HM est la strangulation. En de très rares occasions, un volvulus gastrique accompagné d’une diverticulose de l’intestin grêle peut se produire avec une HM. Même si le patient est asymptomatique, la réparation chirurgicale de l’HM est toujours indiquée en raison du risque de strangulation du contenu de la hernie. La correction chirurgicale est la seule prise en charge établie pour l’HM ; cependant, en raison de la rareté de cette pathologie, il n’existe actuellement aucune directive largement acceptée sur une technique chirurgicale standardisée dans la littérature . La variété des techniques chirurgicales actuellement disponibles comprend les approches abdominales ouvertes par laparotomie, les approches thoraciques ouvertes par sternotomie médiane ou thoracotomie, et les techniques mini-invasives, y compris la laparoscopie et la thoracoscopie. Il existe divers avantages et inconvénients associés à chaque approche dans la réparation de l’HM . L’approche transabdominale est préférable pour les cas compliqués dans lesquels on soupçonne la présence de hernies bilatérales ou d’adhérences intra-abdominales denses. En outre, si le diagnostic d’HM est incertain, cette approche est bénéfique car elle permet une inspection complète de la cavité abdominale. La laparotomie est l’approche la plus courante pour la réparation de l’HM et est souvent utilisée dans les cas d’urgence, notamment lorsqu’un patient présente une insuffisance respiratoire ou une occlusion intestinale. Les inconvénients de cette approche sont les préoccupations des patients concernant l’augmentation du temps de récupération, l’aspect esthétique et les complications de la plaie, ce qui fait que cette technique ne doit être envisagée que lorsque d’autres techniques mini-invasives ne sont pas disponibles ou sont inappropriées. Une approche transthoracique est utilisée pour les grands HM du côté droit. Elle permet de disséquer plus facilement le sac herniaire des structures pleurales et médiastinales avec une bonne visualisation du champ opératoire. Cette approche permet une réparation efficace du défaut herniaire avec une récidive minimale. Les facteurs limitatifs comprennent une éventuelle occlusion intestinale postopératoire, le risque de manquer une hernie bilatérale lorsqu’elle est présente, et un accès sous-optimal pour le retrait du sac herniaire. Cette approche comprend une sternotomie médiane et une thoracotomie. La chirurgie mini-invasive par laparoscopie comporte le temps de récupération le plus court, offrant un retour presque immédiat aux activités normales et à l’alimentation avant 3 jours dans la majorité des cas et avec un taux de complications aussi bas que 5%, ce qui en fait l’approche la plus favorisée dans les cas non compliqués. Cependant, cette méthode peut s’avérer sous-optimale pour les cas compliqués, car l’échec de la réduction du contenu peut nécessiter une chirurgie ouverte . Le taux de récidive post-chirurgicale de l’HM est très faible, et les résultats sont excellents.

L’utilisation de treillis pour la réparation de l’HM est controversée, et elle n’est pas indiquée pour tous les patients. Selon une série de 36 patients subissant une laparotomie ou une thoracotomie, les chirurgiens ont pu effectuer une réparation réussie dans la totalité de leurs cas d’HM sans utiliser de filet et sans récidive . La réparation par maillage doit être envisagée en cas de perte considérable de tissu ou d’amincissement notable du diaphragme ou lorsque la réparation primaire du tissu n’est pas possible. Le défaut de notre patiente a été réparé en utilisant un filet pour renforcer la réparation primaire et diminuer la récurrence (Fig. 7). Les complications qui peuvent résulter de la fixation d’un treillis comprennent des adhérences intrathoraciques au cœur, aux poumons ou au diaphragme, ainsi qu’une possible rupture diaphragmatique. Cependant, les risques de complications postopératoires liées à la réparation par treillis ont été réduits à l’ère des matériaux composites recouverts de treillis.