Keskustelu

Tässä raportissa kuvataan erittäin epätavallinen tapaus, jossa aikuinen kärpänen tai aikuiset kärpäset käyttivät todennäköisesti opportunistisesti hyväkseen ihossa olevaa aukkoa, esimerkiksi raapimishaavaa, tai muita sopivia olosuhteita häpyhuulissa tukeakseen kärpäsen elinkiertoa (Burgess, 2003). Kun tämän kärpäsen munat on munittu, niistä kuoriutuu toukkia 12-24 tunnin kuluessa. Ensimmäisen asteen toukat kehittyvät noin 1,8 päivään mennessä, toisen asteen toukat 2,5 päivään mennessä ja kolmannen asteen toukat noin 4-6 päivään mennessä (Burgess, 2003). Naapureilta saatujen viimeisten tiedossa olevien havaintojen perusteella potilaan uskottiin olleen puutarhassa makaamassa noin kaksi vuorokautta, joten A&E:ssä havaittu aikuinen kärpänen ei todennäköisesti ollut käynyt läpi tätä kehityskiertoa ollessaan kiinni potilaassa. Todennäköisempi selitys oli, että aikuinen kärpänen oli munimassa munia ja aloittamassa sykliä, kun se häiriintyi vaatteiden riisumisen yhteydessä. Häpyhuulista tunnistetut toukat olivat toisen asteen toukkia, mikä on kehitysvaihe, joka on saavutettu noin 2,5 vuorokauden kuluessa, ja tämä sopii yhteen sen ajan kanssa, jonka potilas oli todennäköisesti ollut puutarhassa. Ensimmäisen asteen toukka sai ravintoaineensa alun perin häpyhuulia ympäröivistä kehon nesteistä, jotka edistävät sen kasvua, kun taas toisen asteen vaihe, jossa suulakit ovat kehittyneemmät, alkoi sulattaa häpyhuulia ympäröivää kudosta.

Kirjallisuudessa on vain vähän tietoa, jossa kuvataan ihmisillä esiintyviä myiaasitapauksia. Yhdysvaltojen kaupunkialueilla esiintyvää haavamyiaasia koskevassa katsauksessa arvioitiin, että tapauksia voi olla jopa 7000 vuodessa, mutta monet tapaukset jäävät todennäköisesti ilmoittamatta kulttuurisista ja sosiaalisista syistä (Sherman, 2000). Myiaasin riskitekijöitä ovat muun muassa heikotus, veren tai ruumiin haju, henkilökohtaisen hygienian laiminlyönti, alkoholismi ja kesäkausi (Greenberg, 1984). Kolme näistä tekijöistä oli läsnä tässä tapauksessa, ja lisäksi lisääntynyt altistuminen ulkona oli todennäköisesti vaikuttanut asiaan lisäämällä mahdollista altistumista kärpäsille. Muita tekijöitä, joiden tiedetään lisäävän mykiasiriskiä, ovat diabetes tai perifeerinen verisuonisairaus, jotka liittyvät kroonisiin haavoihin (Sherman, 2000).

Potilaan, jolla on puhalluskärpäsmäisen mykiasitauti, hoitoon kuuluu haavojen puhdistus ja jäykkäkouristuspäivitykset (Sherman, 2000). Toisinaan tarvitaan debridementtiä, jos toukat pääsevät kudokseen (Burgess & Spraggs, 1992). Veriviljelyjä suositellaan sen varmistamiseksi, ettei kyseessä ole sekundaarinen sepsis, ja antibiootteja määrätään, jos on näyttöä aktiivisesta bakteeri-infektiosta (Sherman, 2000). Tapauksia on hoidettu myös ivermektiinillä, joskin yleensä silloin, kun potilailla on orbitaalinen myiasi tai vakava invasiivinen infektio (Osorio ym., 2006; De Tarso ym., 2004; Costa ym., 2005).

Kärpässieni on erittäin tärkeä laji oikeuslääketieteellisessä entomologiassa, jossa hyönteisen kehitysvaiheita voidaan analysoida, jotta voidaan määritellä henkilön kuoleman ja ruumiin löytämisen välillä kulunut aika (Catts & Goff, 1992). Tämä määritellään kuoleman jälkeiseksi ajaksi (post mortem interval, PMI). Vaikka ihmiskeho voi olla useiden eri hyönteisten saastuttama niiden vuosien aikana, jotka sen täydellinen hajoaminen saattaa kestää, puhalluskärpäset ovat yleensä ensimmäisiä hyönteisiä, jotka kolonisoivat ruumiin, usein muutamassa minuutissa kuoleman jälkeen (Catts, 1992). Niitä houkuttelevat ruumiin luonnolliset kosteat aukot, avoimet haavat tai uhrin veri. Toukkien iän, sisäisen sisällön ja kehityksen perusteella voidaan määrittää kuolinajankohta enintään vuorokauden tarkkuudella (Catts, 1992). PMI-arvioon vaikuttavat useat tekijät, kuten sääolosuhteet, ruumiissa olevien toukkien massan synnyttämä aineenvaihdunnan lämpö ja vaatteiden tai muiden hyönteislajien läsnäolo (Catts & Goff, 1992; Catts, 1992). Ruumiista eristettyjä puhalluskärpäsen toukkia voidaan käyttää ruumiin testaamiseen myrkkyjen ja lääkkeiden esiintymisen varalta, sillä jotkin lääkkeet nopeuttavat ja toiset hidastavat hyönteisen kehitystä (Catts & Goff, 1992; Catts, 1992). Elohopea vaikuttaa haitallisesti toukkien kasvuun, kun taas kokaiinin on osoitettu nopeuttavan kasvua (Nuorteva & Nuorteva, 1982; Goff et al., 1989). Myrkkyjä, kuten fenobarbitonia, voidaan havaita ruumiissa kehittyneissä toukissa (Kintz et al., 1990).

Historiallisesti toukilla on ollut lihansyöntikykynsä vuoksi merkitystä haavojen hoidossa. Ennen antibiootteja toukkahoito oli Euroopassa laajalle levinnyt, kun 200-600 toukan eriä levitettiin haavoihin, jotka sitten peitettiin 3-5 päiväksi. Protophormia-laji oli yksi tuolloin käytetyistä lajeista. Vuoden 1940 jälkeen vain harvat lääkärit käyttivät toukkia antibioottien sijaan (Burgess, 2003). Mikrobilääkeresistenssin kehittyessä voi kuitenkin olla aiheellista ottaa puhalluskärpäsmadot uudelleen käyttöön, etenkin kun haavasidosten kehitys on vähentänyt aiempien komplikaatioiden määrää (Sherman, 2009). Se voi olla erityisen kustannustehokas hoito diabeettisissa jalkainfektioissa (Sherman, 2003, 2009; Tian ym., 2013), ja sen mahdolliset säästöt Yhdistyneessä kuningaskunnassa ovat arviolta 50 miljoonaa puntaa vuodessa (Thomas, 2006).