Diskussion
Denna rapport beskriver ett mycket ovanligt fall, där det är mest troligt att den eller de vuxna flugorna opportunistiskt utnyttjade en öppning i huden, t.ex. ett skrapsår, eller andra lämpliga förhållanden i blygdläpparna för att stödja flugans livscykel (Burgess, 2003). När äggen från denna fluga läggs kläcks de till larver inom 12-24 timmar. Larverna i det första stadiet utvecklas efter cirka 1,8 dagar, larverna i det andra stadiet efter 2,5 dagar och larverna i det tredje stadiet efter cirka 4-6 dagar (Burgess, 2003). Baserat på de senast kända iakttagelserna från grannar var den tid som patienten tros ha tillbringat liggande i trädgården cirka 2 dagar; därför var det osannolikt att den vuxna flugan som observerades i A&E hade genomgått denna utvecklingscykel medan den var inbäddad i patienten. En mer sannolik förklaring var att den vuxna flugan höll på att lägga ägg och starta cykeln när den blev störd när kläderna togs av. De larver som identifierades från blygdläpparna var andra instar, vilket är det utvecklingsstadium som uppnås efter cirka 2,5 dagar, och detta stämmer överens med den tid som patienten sannolikt har befunnit sig i trädgården. Larven i första stadiet hämtade ursprungligen sina näringsämnen från de kroppsvätskor som omger labia som främjar dess tillväxt, medan larven i andra stadiet med de mer utvecklade mundelarna började smälta labiavävnaden.
Det finns begränsad information i litteraturen som beskriver mänskliga fall av myiasis. En genomgång av sårmyiasis i USA:s städer uppskattade att det kan finnas så många som 7 000 fall per år, men många fall rapporteras troligen inte på grund av kulturella och sociala skäl (Sherman, 2000). Riskfaktorer för myiasis är försvagning, blod eller kroppslukt, försummelse av personlig hygien, alkoholism och sommarsäsongen (Greenberg, 1984). Tre av dessa faktorer fanns i det här fallet, och dessutom bidrog sannolikt den ökade exponeringen utomhus genom att öka den potentiella exponeringen för flugor. Andra faktorer som är kända för att öka risken för myiasis är diabetes eller perifer kärlsjukdom, som är förknippade med kroniska sår (Sherman, 2000).
Hanteringen av en patient med myiasis orsakad av blåsflugor omfattar rengöring av såren och tetanusuppdateringar (Sherman, 2000). Ibland krävs debridering om larverna tar sig in i vävnaden (Burgess & Spraggs, 1992). Blododododlingar rekommenderas för att säkerställa att det inte finns någon sekundär sepsis och antibiotika förskrivs om det finns tecken på aktiv bakteriell infektion (Sherman, 2000). Fall har också behandlats med ivermektin, dock i allmänhet när patienterna har orbital myiasis eller allvarlig invasiv infektion (Osorio et al., 2006; De Tarso et al., 2004; Costa et al., 2005).
Blodflugan är en mycket viktig art inom den rättsmedicinska entomologin, där insektens utvecklingsstadier kan analyseras för att fastställa den tid som förflutit mellan en persons död och upptäckten av kroppen (Catts & Goff, 1992). Detta definieras som post mortem-intervallet (PMI). Även om människokroppen kan angripas av en mängd olika insekter under de år som det kan ta att fullständigt förmultna, är blåsflugor vanligtvis de första insekterna som koloniserar en kropp, ofta inom några minuter efter döden (Catts, 1992). De attraheras av naturliga fuktiga kroppsöppningar, öppna sår eller blodpölar hos offret. Magraålder, inre innehåll och utveckling kan ge ett dödsdatum med en noggrannhet på en dag eller mindre (Catts, 1992). Flera faktorer som påverkar PMI-beräkningar inkluderar väderförhållanden, metabolisk värme som genereras av massan av larver i liket och närvaron av kläder eller andra insektsarter (Catts & Goff, 1992; Catts, 1992). Larver av blåmyggor som isolerats från kroppen kan användas för att testa liket med avseende på förekomst av gifter och droger, där vissa droger påskyndar medan andra bromsar insektens utveckling (Catts & Goff, 1992; Catts, 1992). Kvicksilver har en negativ effekt på tillväxten hos maskar medan kokain har visat sig påskynda tillväxten (Nuorteva & Nuorteva, 1982; Goff et al., 1989). Toxiner som fenobarbiton kan påvisas i larver som har utvecklats på ett lik (Kintz et al., 1990).
Historiskt sett har larver, på grund av sin köttätande förmåga, spelat en roll i sårbehandling. Före antibiotika var larvbehandling utbredd i Europa där partier om 200-600 larver applicerades på sår som sedan täcktes i 3-5 dagar. Protophormia species var en av de arter som användes vid denna tid. Efter 1940 var det få kliniker som valde att använda larver till förmån för antibiotika (Burgess, 2003). I och med utvecklingen av antimikrobiell resistens kan det dock vara lämpligt att blåsmaskens larver återigen tas i bruk, särskilt med tanke på utvecklingen av sårförband som har minskat antalet tidigare komplikationer (Sherman, 2009). Det kan vara en särskilt kostnadseffektiv behandling vid diabetiska fotinfektioner (Sherman, 2003, 2009; Tian et al., 2013) med potentiella besparingar i Storbritannien som uppskattas till 50 miljoner pund per år (Thomas, 2006).