Introduction

On tiedetty jo antiikin ajoista lähtien, että elohopea yhdistyy muiden metallien kanssa muodostaen kiinteitä amalgaameja. Kiinalaiset Tang-dynastian aikana 7. vuosisadalla jKr. saattoivat olla ensimmäisiä, jotka käyttivät amalgaamikoostumuksia reikiintyneiden hampaiden rakenteen ja toiminnan palauttamiseen. Amalgaamikorjausten nykyaikainen käyttö hammaslääketieteessä ajoittuu noin vuoteen 1818, jolloin pariisilainen lääkäri Louis Regnart keksi ne uudelleen. Ennen amalgaamia hammastäytteet valmistettiin erilaisista materiaaleista, kuten kultakalvosta ja sulatetuista metallisekoituksista. Edellinen oli kallista ja jälkimmäinen kivuliasta. Amalgaamin käyttö hammaslääketieteessä on ollut kiistanalaista noin 1830-luvulta lähtien, osittain siksi, että se uhkasi kullan kannattavaa käyttöä paikkausmateriaalina, mutta myös elohopeaan liittyvien terveysongelmien vuoksi. Hammaslääketieteellisen amalgaamin toi Yhdysvaltoihin vuonna 1833 Crawcourin veljekset, jotka kutsuivat sitä nimellä ”Royal Mineral Succedaneum” (joka tarkoittaa ”kullan korviketta”). Veljekset tienasivat lyhyessä ajassa paljon rahaa vetoamalla varakkaampiin potilaisiin, mutta heidän epäilyttävät menetelmänsä johtivat amalgaamin vastustuksen lisääntymiseen.

Kiista on herännyt uudelleen henkiin viimeisten noin 40 vuoden aikana, kun analyyttisen kemian tekniikoista tuli riittävän herkkiä osoittamaan, että hammasamalgaamista vapautuu jatkuvasti elohopeaa. Osa tästä elohopeasta imeytyy elimistöön, ja tutkimukset ovat toistuvasti vahvistaneet, että amalgaamit ovat tärkein epäorgaaniselle elohopealle altistumisen lähde muissa kuin työperäisesti altistuneissa väestöryhmissä.

Erilaisten kansainvälisten ja sääntelyvirastojen asettamat asiantuntijaryhmät ovat tarkastelleet näyttöä siitä, voivatko amalgaamirestauraatiot aiheuttaa terveyshaittoja. Nämä ryhmät ovat yleensä tulleet siihen tulokseen, että haitallisista vaikutuksista ei ole näyttöä eikä näin ollen ole perusteita suositella amalgaamien käytön jatkamista. Vuonna 2006 FDA:n neuvoa-antava hammastuotepaneeli (Dental Products Panel) kuitenkin totesi, että hammasamalgaameista saatavilla oleva näyttö ”ei tue eikä kiistä haitallisia terveysvaikutuksia”. Tämän johdosta FDA luokitteli heinäkuussa 2009 hammasamalgaamin luokan II (kohtalainen riski) lääkinnälliseksi laitteeksi ja asetti amalgaamituotteille useita merkintävaatimuksia. Samalla virasto totesi, että ”altistuminen hammasamalgaamista peräisin olevalle elohopeahöyrylle ei aiheuta kuuden vuoden ikäisille ja sitä vanhemmille henkilöille riskiä elohopeaan liittyvistä terveyshaitoista”. Tämä on edelleen viraston kanta.

Amalgamitäytteet sisältävät nykyisin noin 50 prosenttia elohopeaa ja loput pääasiassa hopeaa, jossa on pieniä määriä kuparia, tinaa tai sinkkiä. Vaikka vaihtoehtoisia täytemateriaaleja on yhä enemmän saatavilla, amalgaami on edelleen suosittua sen suhteellisen edullisuuden, kestävyyden ja helppokäyttöisyyden vuoksi sekä siksi, että kosteus vaikuttaa siihen vähemmän kuin muihin materiaaleihin.

Minamatan elohopeaa koskevan yleissopimuksen, jonka tarkoituksena on vähentää elohopealle ja sen yhdisteille altistumista ja niiden päästöjä, allekirjoittivat vuonna 2013 useimpien maailman maiden edustajat. Se sisältää hammasamalgaameja koskevia erityismääräyksiä, jotka koostuvat yhdeksästä toimenpiteestä, joita maat toteuttavat olosuhteidensa mukaan. Näihin kuuluvat kansalliset tavoitteet karieksen ehkäisemiseksi ja kustannustehokkaiden ja kliinisesti tehokkaiden vaihtoehtojen käytön edistämiseksi hampaiden restauroinnissa. Jokaisen yleissopimuksen ratifioijan on pantava täytäntöön vähintään kaksi toimenpidettä.

Vaikka hammasamalgaamin käyttö on yleisesti ottaen vähenemässä kaikkialla maailmassa, se on edelleen yleisimmin käytetty täytemateriaali hampaiden takaosissa, erityisesti pieni- ja keskituloisissa maissa. Ennen Minamatan yleissopimuksen voimaantuloa muutamat, lähinnä Skandinavian maat kielsivät amalgaamitäytteiden käytön erityisesti siksi, että ne olivat huolissaan mahdollisesta ympäristön elohopeasaasteesta. On arvioitu, että vuosittain noin 7000 kiloa amalgaamiin liittyvää elohopeaa vapautuu krematorioista maailmanlaajuisesti, mikä on noin 0,8 prosenttia ihmisen aiheuttamista elohopeapäästöistä ympäristöön.

Amalgaamitäytteiden aiheuttamasta elohopeaaltistuksesta ei enää ole kysymys. Kysymys on siitä, aiheuttaako tämä altistuminen terveyshaittaa. Tieteellisesti perusteltu vastaus tähän kysymykseen on tärkeä. Jos terveysvaikutuksia esiintyy, se voi vaikuttaa moniin satoihin miljooniin ihmisiin. Liioittelematta analogiaa, kokemus lyijyn lisäämisestä bensiiniin, jonka ei pitkään pidetty aiheuttavan mitään toksikologisia seurauksia, opettaa meille, miten tärkeää on tutkia huolellisesti väestön vähäistä altistumista myrkyllisille metalleille. Toisaalta, jos amalgaamitäytteet ovat turvallisia, niiden käytön tarpeettomilla rajoituksilla voi olla merkittäviä taloudellisia ja kansanterveydellisiä seurauksia. Jos amalgaamipalojen käyttö kiellettäisiin, hammashoito tulisi todennäköisesti mahdottoman kalliiksi joillekin tai monille ihmisille.

Epäorgaanisen elohopean vaikutukset hermostoon ja munuaisjärjestelmään on todettu jo pitkään. Elohopea voi kuitenkin vaikuttaa myös immuunijärjestelmään, sydän- ja verisuonijärjestelmään, hengityselimistöön, hematologiseen järjestelmään, ruoansulatuskanavaan ja lisääntymisjärjestelmään. Elohopean sitoutuminen entsyymien sulfhydryyliryhmiin saattaa olla monien näiden vaikutusten välittäjä. Suurin osa tiedoista epäorgaaniselle elohopealle altistumisen terveysvaikutuksista on saatu tutkimuksista, joissa on tutkittu työperäisesti altistuneita väestöryhmiä. Nämä tiedot ovat merkityksellisiä arvioitaessa, voivatko amalgaamitäytteet aiheuttaa terveyshaittoja, mutta koska amalgaamitäytteitä käyttävä väestö koostuu nuoremmista, iäkkäämmistä ja mahdollisesti alttiimmista ihmisistä kuin ammatillisesti altistuneet väestöryhmät ja koska altistuminen amalgaamitäytteille voi kestää paljon pidempään, on tärkeää, että amalgaamien turvallisuus vahvistetaan väestöpohjaisilla epidemiologisilla tutkimuksilla.

Tässä artikkelissa tarkastellaan näyttöä hammasamalgaamitäytteiden turvallisuudesta ja hyödynnetään muita epäorgaaniselle elohopealle altistuneita väestöryhmiä koskevia tutkimuksia siltä osin kuin niistä voi olla hyötyä keskustelussa. Altistumista orgaanisille elohopeayhdisteille (esim. kaloista tai rokotteiden säilöntäaineista) ei käsitellä, koska niiden myrkyllisyys on luonteeltaan aivan erilaista kuin epäorgaanisen elohopean.

Epäorgaanisen elohopean myrkyllisyyden, johon joskus viitataan nimellä ”elohopeamyrkytys”, merkit ja oireet ovat hyvin tunnettuja. Altistuksesta riippuen niihin kuuluvat eretismi (psykoottiset oireet, mukaan lukien liiallinen arkuus, ahdistuneisuus, halu pysyä huomaamattomana ja huomaamattomana, patologinen naurunalaisuuden pelko, johon liittyy räjähdysmäinen ärtymyksen menetys kritiikin yhteydessä), tarkoituksellinen vapina, stomatiitti, ientulehdus ja liiallinen syljeneritys. Näitä elohopean myrkyllisyyden ilmenemismuotoja ei käsitellä tässä artikkelissa, koska amalgaamirestauraatioiden aiheuttamaa elohopeaaltistusta pidetään yleisesti riittämättömänä niiden aiheuttamiseen. Tässä keskitytään i) elohopean mahdollisiin vaikutuksiin, joista on enemmän epävarmuutta, kuten sydän- ja verisuonitauteihin, hermoston rappeutumissairauksiin, lisääntymisvaikutuksiin ja vaikutuksiin lapsilla, ja ii) elohopean toksisiin vaikutuksiin, joita tiedetään esiintyvän, mutta joiden osalta kiistellään siitä, johtuvatko ne elohopeaaltistuksen tasoista, joita amalgaamirestauraatiot voivat aiheuttaa (esimerkiksi munuaisvaikutukset).